金元四大家之一李東垣著有《內(nèi)外傷辨惑論》、《脾胃論》、《蘭室秘藏》、《醫(yī)學(xué)發(fā)明》等多部醫(yī)學(xué)典籍，在中國醫(yī)學(xué)史上的學(xué)術(shù)地位可圈可點(diǎn)。李東垣所生活的金元時(shí)期戰(zhàn)亂頻繁，疾病大范圍流行，他結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“脾胃內(nèi)傷、百病由生”的理論，在臨床用藥時(shí)注重用味甘性溫的藥物滋養(yǎng)脾胃、補(bǔ)益氣血、升發(fā)陽氣，創(chuàng)立了補(bǔ)中益氣湯、調(diào)中益氣湯、升陽補(bǔ)氣湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等多個(gè)著名方劑，臨床治愈了無數(shù)的患者。

    補(bǔ)中益氣湯是李東垣眾多方劑中的代表方劑，已傳承數(shù)百年，其組方中黃芪、黨參、甘草、白術(shù)都是補(bǔ)脾益氣的良藥，對(duì)脾胃虛弱、中氣下陷所引起的腹脹、腹瀉、身體疲倦、乏力等癥狀具有良好的治療作用，被臨床各科醫(yī)生廣泛地應(yīng)用于中氣虛損引起的胃下垂、脫肛、子宮脫垂、疲勞綜合征、腹瀉、胃炎、胃潰瘍、胃食管反流病、慢性阻塞性肺部疾病、惡性腫瘤、過敏性皮膚病等多種病證。同時(shí)，臨床文獻(xiàn)報(bào)道補(bǔ)中益氣湯對(duì)發(fā)熱也有肯定的治療作用。那么補(bǔ)中益氣湯退熱的機(jī)理何在呢？回顧李東垣的著作不難發(fā)現(xiàn)，這主要是源于他的“甘溫除熱”的學(xué)術(shù)思想，下面我們就將李東垣甘溫除熱論加以淺析和解讀。

    理論來源

    甘溫除熱法最早在《內(nèi)經(jīng)》中已有提及：“勞者溫之，損者益之。蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳。”此后，漢代名醫(yī)張仲景在組方用藥時(shí)多次運(yùn)用甘溫除熱法而獲得了較好的臨床效果，李東垣將這一重要的治療法則理論化、系統(tǒng)化，并付諸于臨床實(shí)踐，他在《內(nèi)外傷辨惑論》、《脾胃論》等多部著名醫(yī)籍的論述中闡發(fā)了甘溫除熱的思想，并創(chuàng)立了以補(bǔ)中益氣湯為代表的甘溫除熱方劑。

    病機(jī)探討

    李東垣在《脾胃論》中記載：“若飲食失節(jié)、寒溫不適，則脾胃乃傷，喜怒憂恐損耗元?dú)?，既脾胃衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛……”；“脾胃氣虛則下流于腎……脾胃之氣下流使谷氣不得升浮，是春生之氣不行，則無陽以護(hù)其榮衛(wèi)，則不任風(fēng)寒乃生寒熱，此皆脾胃之氣不足也，然而與外感風(fēng)寒所得之證頗同而實(shí)異。”從以上原文可以看出李東垣所推崇的甘溫除熱方法所適用的熱證主要針對(duì)的是由于脾胃受傷、中氣受損所導(dǎo)致的氣虛發(fā)熱，與我們?cè)谂R床見到的實(shí)證外感所引起的發(fā)熱有很大的區(qū)別。對(duì)于脾胃受傷、中氣受損，為何會(huì)導(dǎo)致氣虛發(fā)熱，有很多不同的觀點(diǎn)和解釋，但不管怎樣，氣虛發(fā)熱，在發(fā)熱同時(shí)伴有虛象。

    臨床發(fā)揮

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：脾胃為后天之本，為氣血生化之源。意指人身體健康狀況除與先天遺傳因素有關(guān)之外，后天脾胃的功能對(duì)其具有很重要的影響。如脾胃中氣受損，則可能波及全身臟腑經(jīng)脈。因此，“氣虛發(fā)熱”的患者多為虛性體質(zhì)，并有飲食失節(jié)（饑飽失常）、勞倦太過（失眠或熬夜、生活工作壓力大、精神緊張）等病史。目前，關(guān)于甘溫除熱法適用的指征尚有爭(zhēng)議。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，中國中醫(yī)科學(xué)院基礎(chǔ)理論研究所潘麗萍等統(tǒng)計(jì)了近30年時(shí)間內(nèi)各級(jí)中醫(yī)雜志報(bào)道的162例用甘溫除熱法獲效的病例，歸納出適用于甘溫除熱法的四個(gè)指征，可作為臨床參考：

    1.病程較長(zhǎng)，但一般在數(shù)月之內(nèi)，年齡以10歲左右兒童，或20～25歲青年患者為多；

    2.熱象：持續(xù)低熱，或高熱不退，飲食失節(jié)或勞倦過度；

    3.兼有脾氣虧虛或氣血兩虛的癥狀；

    4.用甘寒養(yǎng)陰、苦寒清熱藥無效。

    總之，甘溫除熱是李東垣著名的學(xué)術(shù)思想之一，“甘溫”是指補(bǔ)中益氣湯中所用藥物以甘溫之劑為主，“熱”是脾胃中氣受損所致的“氣虛發(fā)熱”。甘溫除熱法適用于機(jī)體因正氣虧耗而導(dǎo)致的疾病所伴隨的發(fā)熱。（沈志秀）