八、消化問題的處理

    1. 胃食管反流的防止：早產(chǎn)兒易發(fā)生胃食管反流，胎齡和出生體重越小發(fā)生率越高，胃食管反流常伴有吸入和呼吸暫停，需及時診斷和防止。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、同位素顯像或食管下端24hpH檢查。
    治療措施主要有：①體位：喂奶速度要緩慢，喂奶后多抱一會，頭部和上身抬高30度，右側(cè)臥位。②藥物：可以使用嗎叮啉、小劑量紅霉素或西米替丁。
    2. 壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）的防止：早產(chǎn)兒易發(fā)生NEC，要積極防止，主要措施有：
    ① 禁食：對有可能發(fā)生NEC的患兒可先禁1～2d，觀察病情的發(fā)展，計劃下一步治療。對確診的患兒，癥狀輕者禁食3～5d，重者禁食7～10d，大部分患兒 同時需要胃腸減壓。禁食期間營養(yǎng)和液體主要從腸外營養(yǎng)液補充，可以從外周靜脈滴入。待腹脹、嘔吐消失、腸鳴音恢復(fù)、食欲恢復(fù)，才可開始喂奶，以新鮮母乳為 宜，或用早產(chǎn)兒配方奶。從少量開始（3～5ml/次），逐漸緩慢加量，如胃中有積乳（可從胃管抽取積乳量大于前一次入量1/3量來衡量）則不加量或降至前 一次量。加奶后如癥狀復(fù)發(fā)，需再次禁食。
    ② 防止感染：根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果選用抗生素，在未報告前可用三代頭孢抗生素。
    ③ 改善循環(huán)功能：NEC患兒常發(fā)生休克，休克原因多為感染性、低血容量或多臟器功能衰竭所致。需擴(kuò)容，應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺等。
    ④ 外科治療：腸穿孔和嚴(yán)重腸壞死需要外科手術(shù)治療，切除壞死和穿孔的腸段。要密切觀察腹部體征、動態(tài)跟蹤腹部X線攝片表現(xiàn)，并與小兒外科醫(yī)師密切聯(lián)系，嚴(yán)密觀察病情發(fā)展。

    九、營養(yǎng)支持

    1. 營養(yǎng)需求：
    ① 能量攝入：生后第1天30kcal/（kg/d），以后每天增加10kcal/（kg/d），直至100～120kcal/（kg/d）。
    ② 脂肪、糖、蛋白質(zhì)需要量按比例分配。
    ③ 其他：同時補充維生素、微量元素及礦物質(zhì)等。
    2. 途徑和方法：
    ① 經(jīng)口喂養(yǎng)：是最好的營養(yǎng)途徑，適用于吸吮、吞咽功能較好的早產(chǎn)兒。
    ② 胃管喂養(yǎng)：適用于吸吮、吞咽功能不協(xié)調(diào)的小早產(chǎn)兒，包括間歇胃管法和持續(xù)胃管法。對有嚴(yán)重窒息者應(yīng)適當(dāng)延遲（出生后24h）腸道內(nèi)喂養(yǎng)。
    ③ 十二指腸喂養(yǎng)：適用于胃潴留較明顯和頻繁胃食道反流的患兒。為防止低血糖和促進(jìn)胃腸發(fā)育，提倡早喂養(yǎng)和微量喂養(yǎng)。
    3. 選擇：母乳對早產(chǎn)兒的免疫、營養(yǎng)和生理方面都更為有利，但對極低和超低出生體重兒，喂未強化人乳生長速率緩慢，需補充母乳強化劑。對無法母乳喂養(yǎng)者，可選用早產(chǎn)兒配方乳。
    4. 外營養(yǎng)：對腸道內(nèi)喂養(yǎng)耐受性較差者，要同時輔以腸道外喂養(yǎng)。脂肪和氨基酸用量，從1.0g/（kg /d）開始，每天增加1.0g/（kg/d），一般最大劑量3.0～3.5g/（kg/d）。對出生體重較小的早產(chǎn)兒，需要較長時間腸道外營養(yǎng)，可通過外 周靜脈中心置管（PICC）輸注營養(yǎng)液。對腸道外營養(yǎng)患兒可給予非營養(yǎng)性吸吮，防止胃腸功能萎縮。

    十、保持液體平衡

    生后第1天液體需要量50～60ml/kg，以后每天增加15ml/kg，直至150ml/kg。如患兒體重每天減輕超過2%～5%或任何時候體重減輕超過10%～15%，尿量少于0.5ml/（kg/h）超過8h，需增加液體量。

    十一、早產(chǎn)兒貧血的防止

    早產(chǎn)兒貧血包括急性貧血和慢性貧血，急性貧血通常為失血所致，慢性貧血常發(fā)生在生后2～3周，早產(chǎn)兒貧血較重者可影響生長發(fā)育，應(yīng)積極防止。
    1. 醫(yī)源性失血：早產(chǎn)兒需做許多檢查，取血標(biāo)本，但應(yīng)盡量減少抽血量，并每天記錄取血量，要積極推廣微量血或經(jīng)皮檢查方法。
    2. 治療：對慢性貧血可使用重組促紅細(xì)胞生成素（EPO），每次250IU/kg，每周3次，皮下注射或靜 脈滴注，療程4～6周，但使用EPO僅減少輸血次數(shù)，不能避免輸血。在使用EPO的同時，可給維生素E10mg/d，分2次口服。1周后再給鐵劑，先用元 素鐵2mg/（kg/d），分2次口服，每周增加2mg/（kg/d），至6mg/（kg/d）維持。
    3. 對急性貧血，如失血量超過血容量的10%或出現(xiàn)休克表現(xiàn)，應(yīng)及時輸血。對慢性貧血，如血紅蛋白低于 80～90g/L，并出現(xiàn)已下情況者需輸血：胎齡小于30周、安靜時呼吸增快>50次/min、心律加快>160次/min、進(jìn)食易疲勞、呼 吸暫停、每日體重增加<25g、血乳酸>118mmol/L。一般輸濃縮紅細(xì)胞，輸血量每次10～15l/kg。

    十二、早產(chǎn)兒黃疸的治療

    1. 黃疸的防止：早產(chǎn)兒膽紅素代謝能力差，血腦屏障未成熟、血清白蛋白低，常伴有缺氧、酸中毒、感染等，易使游離膽紅素通過血腦屏障，發(fā)生膽紅素腦病。應(yīng)根據(jù)不同胎齡和出生體重、不同日齡所達(dá)到的總膽紅素值，決定治療方法，選擇光療或換血療法（表4）。
    2. 兒膽汁瘀滯綜合征的防止：由于早產(chǎn)、腸道外營養(yǎng)、感染等因素，一些較小的早產(chǎn)兒易發(fā)生膽汁瘀滯綜合征，常在生后3～4周開始出現(xiàn)阻塞性黃疸，直接膽紅素顯著升高。防止措施包括，盡可能早期腸內(nèi)喂養(yǎng)，減少腸道外營養(yǎng)的劑量和時間，防止感染，口服或靜脈使用利膽中藥。

    十三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）的防止

    由于早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜發(fā)育未成熟，ROP發(fā)生率較高，加強ROP的早期診斷及防止，降低ROP的發(fā)生率及致盲率已非常迫切。ROP的防止主要有以下3個方面。
    1. 預(yù)防：①要積極治療早產(chǎn)兒各種合并癥，減少對氧的需要。②合理用氧：如必須吸氧要嚴(yán)格控制吸入氧濃度和持續(xù)時間，監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度，不宜超過95%，避免血氧分壓波動過大。
    2. 診斷：ROP早期診斷的關(guān)鍵在于開展篩查，普遍建立ROP篩查制度，由熟練的眼科醫(yī)師進(jìn)行篩查。篩查對 象：出生體重<2000g的早產(chǎn)兒，不論是否吸過氧都應(yīng)列為篩查對象。對發(fā)生嚴(yán)重合并癥、長時間高濃度吸氧者，應(yīng)重點篩查。篩查時機：生后第4周或 矯正胎齡32周開始。篩查方法：用間接眼底鏡或眼底數(shù)碼相機檢查眼底。隨訪：據(jù)第一次檢查結(jié)果決定隨訪及治療方案（表5），隨訪工作應(yīng)由新生兒醫(yī)師與眼科 醫(yī)師共同合作。
    3. 早期治療：Ⅰ、Ⅱ期為早期ROP，以密切觀察為主，Ⅲ期ROP是早期治療的關(guān)鍵，對Ⅲ期閾值病變，在72h內(nèi)行激光治療。

    十四、聽力篩查

    早產(chǎn)兒易發(fā)生許多并發(fā)癥，如缺氧、黃疸、酸中毒、低碳酸血癥、感染等，需機械通氣、長時間在NICU監(jiān)護(hù)治療，這些因素可促使發(fā)生聽力障礙，因此，對早產(chǎn) 兒應(yīng)常規(guī)應(yīng)用耳聲發(fā)射進(jìn)行聽力篩查，生后3d、30d各查1次，如篩查未通過，需做腦干誘發(fā)電位檢查，做到早期發(fā)現(xiàn)早期治療。

    十五、積極護(hù)理

    對早產(chǎn)兒需進(jìn)行特別護(hù)理，專人負(fù)責(zé)，應(yīng)特別注意下列情況：
    1. 環(huán)境舒適：燈光柔和，在保暖箱上蓋深顏色的小被單，減少光線刺激，同時要減少噪音。
    2. 減少不良刺激：盡量減少不必要的操作，必需的操作盡量集中在一起進(jìn)行。
    3. 消毒隔離：嚴(yán)格消毒各種儀器，各種操作要嚴(yán)格無菌。
    4. 仔細(xì)觀察：每小時記錄1次病情變化。
    5. 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：隨時監(jiān)護(hù)TcSO2、心律、呼吸、血壓、血氣分析、電解質(zhì)等。
    6. 發(fā)育護(hù)理措施：對早產(chǎn)兒還要采取一些積極的發(fā)育護(hù)理措施，促進(jìn)發(fā)育，減少后遺癥發(fā)生率，如肌膚撫觸、被動運動操、視覺聽覺刺激等。

    十六、出院后的隨訪

    早產(chǎn)兒出院后必須隨訪，第一年的前半年應(yīng)1～2個月隨訪1次，后半年應(yīng)2個月隨訪1次，以后仍需繼續(xù)隨訪。隨訪的重點是神經(jīng)系統(tǒng)及生長發(fā)育評估，做行為測試、頭顱B超或CT、腦電圖等檢查，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時將患兒轉(zhuǎn)給相關(guān)科室采取干預(yù)措施。