房顫的分類

    房顫的臨床類型很多，分類方法有時(shí)混亂。國(guó)際新指南將其分成5類。
    ①首發(fā)性房顫：首次證實(shí)發(fā)生的房顫，伴或不伴臨床癥狀；
    ②陣發(fā)性房顫：房顫持續(xù)時(shí)間<7天，可自行終止。
    ③反復(fù)性房顫：房顫發(fā)作次數(shù)>2次；
    ④持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)時(shí)間>7天但<1年，經(jīng)藥物及電轉(zhuǎn)復(fù)能恢復(fù)竇律者；
    ⑤永久性房顫：不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇律的房顫（包括電轉(zhuǎn)復(fù)失?。?。

    快速性房顫

    根據(jù)房顫時(shí)的心室率可將房顫分成：①緩慢性房顫（<50次/分）；②一般性房顫；③快速性房顫（≥100次/分）；④較快性房顫（≥130次/分）；⑤極快性房顫（≥180次/分），后3種均屬快速性房顫。

    房顫時(shí)，350～550次/分的快而不規(guī)則的房顫波只能部分經(jīng)房室結(jié)下傳，房顫初發(fā)時(shí)常為快速性房顫，持續(xù)一段時(shí)間后，房顫的心室率能逐漸下降。房顫時(shí)的心室率取決于房室結(jié)的下傳能力和房顫波的快慢。一般認(rèn)為，房顫波相對(duì)慢時(shí)常伴快速心室率，而房顫波快時(shí)心室率反而變慢。因更快的心房率常在房室結(jié)發(fā)生較多的隱匿性傳導(dǎo)和干擾，反而使房顫波下傳心室的機(jī)會(huì)減少，而隨著房顫持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，房顫波將更加碎裂、房顫更快，伴隨的心室率則將變慢。

    無(wú)癥狀性房顫

    無(wú)癥狀性房顫是指患者未能察覺，不伴臨床癥狀的房顫。常是夜間發(fā)作、持續(xù)時(shí)間短、心室率慢、老年患者、正在服用抗心律失常藥物的房顫，發(fā)生率占陣發(fā)性房顫總數(shù)的20%～30%。無(wú)癥狀性房顫增加腦卒中、損害心功能、增加死亡率的風(fēng)險(xiǎn)與癥狀性房顫無(wú)異，但無(wú)癥狀房顫更具隱蔽性，使患者的治療意識(shí)松懈，進(jìn)而更具危害性。

    特發(fā)性房顫

    特發(fā)性發(fā)顫又稱孤立性房顫，房顫治療指南明確指出：特發(fā)性房顫是指房顫患者年齡<60歲且不伴器質(zhì)性心臟病者。當(dāng)患者超聲心動(dòng)圖和體檢未發(fā)現(xiàn)心臟異常時(shí)，可初步判定其不伴器質(zhì)性心臟病。特發(fā)性房顫約占房顫總數(shù)的12%，而在選擇性房顫人群可高達(dá)30%。房顫抗凝治療原則規(guī)定，特發(fā)性房顫患者不需抗凝治療。

    房顫的負(fù)荷

    房顫的輕重常依據(jù)患者的臨床癥狀判定，也與房顫發(fā)作時(shí)心室率快慢相關(guān)，而房顫負(fù)荷是另一個(gè)判斷陣發(fā)性房顫患者病情的指標(biāo)。房顫負(fù)荷是指房顫發(fā)生時(shí)間占記錄整體時(shí)間的百分?jǐn)?shù)，該值越大說(shuō)明房顫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，因此該值能客觀評(píng)價(jià)藥物或非藥物治療房顫的有效性。治療前后可經(jīng)Holter檢查確定房顫負(fù)荷高低的變化，進(jìn)而評(píng)價(jià)治療的有效性及程度。

    房顫的致死率

    房顫并不是一種良性心律失常，其可增加死亡率。弗明翰長(zhǎng)達(dá)26年的隨訪資料證明，去除一切影響因素外，房顫組的死亡率是對(duì)照組的2倍。房顫致死性的另一含義是房顫可伴一定的猝死，患者植入的ICD能記錄每次室顫發(fā)生前的上游心律。資料表明：約18%的室顫系房顫引發(fā)。

    過(guò)去認(rèn)為，臨床上常是室速蛻化為室顫而形成室速－室顫－猝死疾病鏈，近期提出了一個(gè)新疾病鏈：房顫－室顫－猝死。房顫引發(fā)室顫的根本原因是房顫時(shí)心功能惡化，交感神經(jīng)異常激活，快而不整齊的RR間期容易誘發(fā)室顫。

    房顫的致殘率

    致殘性是指房顫可使患者的腦卒中發(fā)生率比對(duì)照組升高4～18倍，這是因房顫患者的心房?jī)?nèi)血流緩慢，容易損傷心內(nèi)膜，使附壁血栓易于形成和脫落。因此抗栓治療已成為房顫患者的一項(xiàng)基本治療策略，常用抗栓藥物主要包括阿司匹林和華法林，服用華法林治療患者的INR目標(biāo)值為2.0～3.0。

    頓服藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫

    將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的治療包括藥物、電除顫、射頻消融等治療。

    轉(zhuǎn)復(fù)房顫時(shí)可用頓服（一次口服）抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫法。指南規(guī)定，對(duì)房顫發(fā)作次數(shù)少、間隔時(shí)間長(zhǎng)的患者，不需要長(zhǎng)期服藥預(yù)防發(fā)作，當(dāng)房顫偶然發(fā)作時(shí)，立即單次服用大劑量心律平（12片，600mg）或胺碘酮（6片，1.2g）轉(zhuǎn)復(fù)房顫，服藥1、2、3小時(shí)后有效轉(zhuǎn)復(fù)率分別為31%、55%和70%。但首次經(jīng)頓服法轉(zhuǎn)復(fù)房顫治療最好在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長(zhǎng)、Brugada綜合征和器質(zhì)性心臟病患者禁忌使用。

    房顫的非藥物治療

    起搏、射頻消融、外科手術(shù)是房顫常用的非藥物治療技術(shù)，射頻消融是目前最常用、最重要的非藥物治療。

    國(guó)際指南規(guī)定，房顫治療仍以藥物為一線治療，射頻消融術(shù)為二線治療，藥物無(wú)效時(shí)可施之。治療時(shí)，先經(jīng)電生理檢查確定房顫的觸發(fā)灶或基質(zhì)部位，而后用射頻消融術(shù)進(jìn)行相關(guān)的組織學(xué)破壞或隔離。肺靜脈是房顫發(fā)生的最重要部位，故多數(shù)病例需進(jìn)行肺靜脈電隔離、消融形成一定的電傳導(dǎo)阻滯線或消融碎裂電位等，該法可使60%～70%的陣發(fā)性房顫得到有效治療，2～3次的消融治療有望進(jìn)一步提高房顫消融的成功率。