在浦東南匯的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，與社區(qū)醫(yī)生一同出診的，竟還有機器人。借助遠(yuǎn)程傳輸技術(shù)，電腦屏幕會接通上級醫(yī)院醫(yī)生一同討論病情。這是浦東醫(yī)院從美國最新引進(jìn)的移動醫(yī)療機器人，據(jù)此，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源打破了地域限制。

    基于分級診療這個關(guān)鍵詞，作為我國最基層醫(yī)療體系的社區(qū)，已出現(xiàn)、并還會出現(xiàn)許多翻天覆地的變化。近日在滬舉行的“2015分級診療模式創(chuàng)新研討會”上傳出信息：眼下，新型分級診療制度呼之欲出，它可能帶來我國就醫(yī)理念與方式的一次大改變，也將對一二三級醫(yī)院的定位做出重新布局。

    “沒有家庭醫(yī)生制度，不可能有新型分級診療”

    說了多年的分級診療，今年列入了我國城市公立醫(yī)院綜合改革的重點任務(wù)。國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療資源處處長焦雅輝稱，國家正在研究“頂層設(shè)計”,將專門***關(guān)于推進(jìn)分級診療工作的指導(dǎo)意見，“預(yù)計今年下半年會掀開新局面”.

    分級診療希望引導(dǎo)人們有序就醫(yī)，對醫(yī)療資源合理分配、醫(yī)保控費、疾病預(yù)防與早期發(fā)現(xiàn)等都有著深遠(yuǎn)意義。不過，要將無序就醫(yī)變?yōu)橛行蚓歪t(yī)，難度不小。

    在上海，社區(qū)成為政策關(guān)注的“風(fēng)口”.上海市衛(wèi)計委黨委書記黃紅說，上海將家庭醫(yī)生制度作為構(gòu)建分級診療體系的重要突破口，通過政策引導(dǎo)以及提高優(yōu)質(zhì)服務(wù)，吸引簽約居民在社區(qū)首診。

    這涉及多層次地引導(dǎo)有序就醫(yī)。2012年起，上海試點醫(yī)療聯(lián)合體，大醫(yī)院門診資源優(yōu)先向家庭醫(yī)生開放。在此期間，上海完成了多項基礎(chǔ)性工作，比如，上海居民健康電子檔案建檔率達(dá)到96%,在全國率先實現(xiàn)公立醫(yī)院互聯(lián)互通，共享數(shù)據(jù)中心已有110億條診療數(shù)據(jù)，這為分級診療提供了有利的支撐。

    “分級診療要改變的是老百姓的就醫(yī)選擇，但百姓的這個能力是很弱的。提高百姓的這種選擇能力，靠什么？靠具有全科醫(yī)學(xué)知識的家庭醫(yī)生。”復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院院長梁鴻教授說，“沒有家庭醫(yī)生制度，不可能有新型分級診療。”

    病人回到“家門口”,社區(qū)能否接得住

    可以想象，多年后，人人都有自己的家庭醫(yī)生，社區(qū)醫(yī)療將獲得前所未有的發(fā)展。新問題隨之而來：當(dāng)病人真的都回到“家門口”,社區(qū)能否接得??？

    “基層現(xiàn)在最大的問題，一是能力不足，二是積極性不足。”焦雅輝說，各地已通過全科醫(yī)生培訓(xùn)、醫(yī)聯(lián)體、區(qū)域診斷中心、遠(yuǎn)程會診等，對提升基層醫(yī)療作了有益探索。在能力提升的同時，社區(qū)醫(yī)生的積極性問題日益突出。在專家看來，通過各種綜合方式來提升基層醫(yī)務(wù)人員的積極性是方向。在此期間，就涉及績效工資、支付方式等改革。“吸引優(yōu)秀醫(yī)生到社區(qū)，收入是重要的調(diào)節(jié)杠桿，但也不能忘記監(jiān)管。”中歐商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心研究員曹健去基層調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，“不少家庭醫(yī)生流于形式，有時候，所謂的病例覆蓋竟是隨意編出來的。這里就缺乏一個第三方的監(jiān)管機制。”

    新型分級診療，還需引導(dǎo)大醫(yī)院“斷離舍”

    毫無疑問，在分級診療的趨勢下，二三級醫(yī)院將面臨重新定位。有專家當(dāng)著瑞金醫(yī)院院長瞿介明、中山醫(yī)院副院長秦凈、曙光醫(yī)院副院長周嘉等三甲“大佬”的面直言，推進(jìn)新型分級診療，還需要大醫(yī)院“斷離舍”——舍得放病人。

    “你推動醫(yī)聯(lián)體，提升社區(qū)醫(yī)療水平，吸引居民去社區(qū)看病，你的病人少了怎么辦？”許多人這樣問浦東醫(yī)院院長余波。對此，余波答得坦率：“第一，病人涌到我這里，我們的醫(yī)療風(fēng)險上去了。第二，雖然我們業(yè)務(wù)量上去了，但忙于應(yīng)對常見慢性病，醫(yī)療水平難有大突破。”

    余波是敢于“放病人”的院長。組建醫(yī)聯(lián)體、區(qū)域診斷中心，甚至在浦東醫(yī)院開設(shè)“全科門診”,請社區(qū)醫(yī)生來坐診……種種舉措都是為了提升老百姓對全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識。

    并非所有二三級醫(yī)院的院長都如此釋懷。“大醫(yī)院人滿為患，但這些醫(yī)院是‘痛并快樂著’。”焦雅輝說，“現(xiàn)在的財政補償基本還是按照業(yè)務(wù)量來補償。并且，我們的支付方式還是單一的總額預(yù)算，那么醫(yī)院收的疑難病例越多，可能賠的錢也越多，據(jù)此他們更愿意收一些簡單的病人。由此看來，現(xiàn)有的引導(dǎo)機制實際上起著負(fù)向引導(dǎo)的作用。”

    推進(jìn)分級診療，就需要對財政補償、支付與價格體系做進(jìn)一步設(shè)計與調(diào)整。上海市衛(wèi)計委黨委副書記鄔驚雷說，“三甲醫(yī)院更多應(yīng)該做疑難危重病例，支付設(shè)計就要給予這方面的鼓勵與引導(dǎo)。對一些簡單的病例，當(dāng)然需要不斷的經(jīng)驗累積，但如果這家醫(yī)院大量地做簡單的病種或手術(shù)，就提示需要支付方式做些調(diào)整。”

    在專家看來，在我國推進(jìn)分級診療，改變醫(yī)療習(xí)慣，涉及醫(yī)保、財政、價格等多種政策引導(dǎo)與杠桿調(diào)節(jié)，需橫向多部門協(xié)調(diào)，打通這“最后一公里”.值得注意的是，大多數(shù)意見認(rèn)為，當(dāng)下的分級診療不是回到過去的“定點醫(yī)療”,它將是一種新型分級診療，這在我國可能是一種模式，也可能是多種模式并存。如今，“互聯(lián)網(wǎng)+”等新理念引入，也將為這種模式的推進(jìn)與落地注入更多可能性。