輕鏈沉積?。↙CDD）是一種少見的由漿細(xì)胞異常增生所導(dǎo)致的單克隆免疫球蛋白沉積的系統(tǒng)性疾病，幾乎均有腎臟受累。LCDD中腎臟損害的典型特征包括：結(jié)節(jié)性腎小球硬化，單克隆免疫球蛋白輕鏈（最常見的是κ輕鏈）沿腎小管基底膜（TBM）線性沉積和腎病綜合征范圍內(nèi)的蛋白尿。

    LCDD是腎小球疾病的代表，很少有病例報道僅有腎小管間質(zhì)癥狀而不伴腎小球癥狀的LCDD,因此這種病例的臨床和病例特點還有待進一步描述。由于單克隆球蛋白的檢測在非腎病綜合征范圍蛋白尿的患者中不是常規(guī)檢查，因此以腎小管間質(zhì)損傷為主的LCDD病例的診斷成為了對腎科醫(yī)生的挑戰(zhàn)。

    法國的Sicard等通過一項多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)盡管沒有腎小球的癥狀，LCDD仍然可以導(dǎo)致嚴(yán)重的腎功能不全。早期識別LCDD并引入靶向異常漿細(xì)胞增殖的化療可能保存長期腎臟預(yù)后。相關(guān)結(jié)果發(fā)表在近期的NDT雜志上。

    1986年至2011年期間，研究者從法國7家腎病中心中收納的14例腎活檢證實為腎臟LCDD病變，并且診斷為蛋白尿<0.5g/d的患者。以常規(guī)電泳和免疫固定電泳進行血清和尿液的單克隆免疫球蛋白的檢測。根據(jù)國際骨髓瘤工作組的標(biāo)準(zhǔn)診斷多發(fā)性骨髓瘤（MM），根據(jù)Durie和Salmon分期系統(tǒng)對MM進行分期。意義未明單克隆丙種球蛋白?。∕GUS）根據(jù)骨髓異常增多的漿細(xì)胞比例<10%的標(biāo)準(zhǔn)來定義。

    血液學(xué)應(yīng)答定義為：血清中單克隆成分的濃度下降>50%以上。腎臟應(yīng)答定義為：（1）完全應(yīng)答：估測的腎小球濾過率（eGFR）改善至≥60 ml/min/1.73m2;（2）部分應(yīng)答：eGFR 升至（50-60）ml/min/1.73m2;（3）輕微應(yīng)答：eGFR 升至（25-50）ml/min/1.73m2;（4）無應(yīng)答。所有患者均行基線時腎臟和血液學(xué)評價。在第1年，第3年，第5年和/或最后一次隨訪時評估患者和腎臟的生存情況。

    研究入選患者的中位年齡是68歲（50-80歲），男性8例，女性6例?；€血肌酐中位水平是281（136-594）umon/L,eGFR中位水平是20（6-48）ml/min/1.73m2（MDRD公式計算），蛋白尿中位水平是0.3（0.01-0.5）g/d.僅有4例患者存在微量血尿，大部分患者（10/14）有高血壓。沒有患者具有顯著的LCDD腎外表現(xiàn)。

    在12例患者（86%）的血清中檢測到單克隆的免疫球蛋白（M蛋白）（2例是IgMκ亞型，2例是IgAκ亞型，3例是IgGκ亞型，4例是單獨κ輕鏈亞型，1例是IgMκ和IgGκ雙克隆球蛋白亞型）。8例患者（57%）尿液中檢測到M蛋白（7例是單獨κ輕鏈亞型，1例是IgGκ亞型）。6例患者檢測了血清游離輕鏈（FLC）水平，觀察到血清κFLC水平升高，中位水平是427（77-2400）mg/L,中位κ/λ比值為55（4.5-216）。

    5例患者（36%）診斷為MGUS,7例患者符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。MM患者骨髓漿細(xì)胞增多的中位比例數(shù)是23%（12%-58%），其中4例患者是Ⅰ期MM,1例患者是Ⅱ期MM,2例患者是Ⅲ期MM.2例患者（14%）診斷為華氏巨球蛋白血癥（WM）。伴或不伴MM的患者的血肌酐水平?jīng)]有顯著性差異。

    腎活檢標(biāo)本的免疫熒光顯示：所有患者的κ輕鏈均沿著腎小管基底膜線樣沉積，11例患者的κ輕鏈沿著腎小球線樣沉積，10例患者的κ輕鏈沿著血管壁線樣沉積。光鏡觀察到所有患者均存在明顯的腎小管間質(zhì)損傷，只有2例患者存在局灶性結(jié)節(jié)性腎小球硬化。

    12例患者（包括7例MM患者，2例WM患者和3例MGUS患者）在識別LCDD后開始化療。僅有1例患者接受了大劑量馬法蘭聯(lián)合自體干細(xì)胞移植（ASCT）治療。8例患者達到持久血液學(xué)應(yīng)答，沒有MGUS患者進展至MM.經(jīng)過中位隨訪25.5個月（2-147個月）后，5例患者死亡（2例死于感染，2例死于心血管事件，1例死因未明）。6個月，1年，3年時患者的總體生存率分別是86%,79%和60%.

    8例獲得血液學(xué)應(yīng)答的患者中有5例患者產(chǎn)生了持續(xù)的腎臟應(yīng)答。隨訪過程中沒有患者的蛋白尿進展至>0.5g/d,有4例患者進展至終末期腎?。ㄆ渲?例患者在診斷時即需要慢性血液透析治療）。有7例患者血清肌酐水平顯著降低（≥20%）。最后一次隨訪時的中位血肌酐水平是180（130-697）umol/L,中位eGFR水平是30（7-47）ml/min/1.73m2.1年和3年的腎臟生存率分別是89%和85%.

    該研究是目前最大的腎活檢證實LCDD但不伴顯著蛋白尿的病例系列報道。研究發(fā)現(xiàn)腎小管間質(zhì)損傷而不伴顯著腎小球性蛋白尿的LCDD是一種嚴(yán)重的可能被低估的單克隆球蛋白血癥的腎臟并發(fā)癥。這些患者會進展至嚴(yán)重的腎功能不全，當(dāng)早期給予合適的化療抑制潛在的B細(xì)胞克隆時，這一進展過程可以停止下來。

    該研究啟示臨床醫(yī)生當(dāng)診斷不明原因的慢性腎臟病時應(yīng)仔細(xì)尋找單克隆球蛋白（包括血清游離輕鏈的檢測）。即使沒有顯著的腎小球性蛋白尿，為了排除需要特異性治療的AL型淀粉樣變性，我們?nèi)詰?yīng)對腎功能不全和血清游離輕鏈水平異常的患者考慮腎活檢。