當(dāng)住院患者出現(xiàn)緊急情況時，來搶救的卻是一名無***診療資格的實習(xí)醫(yī)生，導(dǎo)致患者死亡。家屬以醫(yī)療事故罪向警方報案。11月24日，**開庭審理了這起首例因醫(yī)生涉嫌醫(yī)療事故罪而成為刑事被告的案 件。案情涉及實習(xí)醫(yī)生、執(zhí)業(yè)醫(yī)師的法律責(zé)任，引起了行業(yè)內(nèi)的廣泛關(guān)注。

  這么多年來，醫(yī)療事故罪首次出現(xiàn)，體現(xiàn)出適用這一罪名的慎重態(tài)度。緣何在這起案件中，醫(yī)學(xué)會鑒定報告認(rèn)為此次醫(yī)療行為是一級甲等醫(yī)療事故？醫(yī)療事故罪罪狀要素的司法認(rèn)定是怎樣的？醫(yī)療傷害各國普遍存在，域外醫(yī)患關(guān)系處理有哪些“利器”?

  首例醫(yī)生被控醫(yī)療事故罪緣何會被鑒定為一級甲等醫(yī)療事故？

  2012年6月8日，醫(yī)學(xué)會鑒定報告認(rèn)為，醫(yī)方對頸部血腫的判斷和處理不及時，是導(dǎo)致患者死亡的直接原因，結(jié)論為，患者病例構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)院承擔(dān)完全責(zé)任。

  2012年8月28日，由醫(yī)學(xué)會出具了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。專家分析意見認(rèn)為：醫(yī)院在診治過程中存在三項過失：一是讓僅取得醫(yī)師***、沒有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的人員獨自會診，違反了《醫(yī)院工作制度》關(guān)于會診制度的有關(guān)規(guī)定。二是對患者頸部手術(shù)區(qū)域血腫壓迫氣管導(dǎo)致的窒息救治不力，且救治不力與患者最終死亡之間存在因果關(guān)系，是患者死亡的主要原因。另外，該手術(shù)后患者第5天出現(xiàn)頸部手術(shù)區(qū)域血腫，屬罕見病例。患者存在“慢性腎功能不全尿毒癥期、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)”等多種基礎(chǔ)疾病，上述因素與患者最終死亡有一定關(guān)系。最終鑒定結(jié)論為：“本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，院方負(fù)有主要責(zé)任。”

  醫(yī)療事故罪罪狀要素的司法認(rèn)定

  醫(yī)療事故罪是我國1997年刑法典增設(shè)的一個新罪，立法規(guī)范在罪狀結(jié)構(gòu)上采用了特定主體加業(yè)務(wù)過失結(jié)果的模式。根據(jù)我國刑法第335條的規(guī)定，“醫(yī)療事故罪，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)務(wù)工作中由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的行為”.這里涉及兩個要件的三個方面要素，即主體要件（亦為“要素”）是醫(yī)務(wù)人員，客觀方面的要件包括嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任和造成就診人死傷的后果兩個要素。它們是刑法分則條文對醫(yī)療事故罪規(guī)定的罪狀要素。司法實踐中如何正確理解和把握這三個要素，需要從現(xiàn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置現(xiàn)狀和立法對醫(yī)療事故罪的責(zé)難點來考察。

  一、醫(yī)務(wù)人員的主體特征

  在刑法中，醫(yī)務(wù)人員作為犯罪主體，屬于身份犯。所謂身份犯，是指在符合一般犯罪構(gòu)成主體條件的基礎(chǔ)上，具備了特定職務(wù)或者身份的人構(gòu)成的犯罪。醫(yī)務(wù)人員在理論上一般是指經(jīng)過考核和衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)批準(zhǔn)或承認(rèn)取得相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)資格的人員。其范圍包括在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事對病人救治、護(hù)理工作的醫(yī)生和護(hù)士，大致可包括四類：（1）醫(yī)療防疫人員，包括中醫(yī)、西醫(yī)、衛(wèi)生防疫、寄生蟲防止、地方病防止、職業(yè)病防止以及婦幼保健人員等；（2）藥劑人員；（3）護(hù)理人員；（4）其他技術(shù)人員，包括檢驗、理療、病理、口腔、同位素、放射、營養(yǎng)技術(shù)等專業(yè)人員。

  二、關(guān)于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的認(rèn)定

  2008年，最高檢、**部聯(lián)合***了“關(guān)于**機(jī)關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定”,其中第五十六條規(guī)定：醫(yī)療事故罪中的醫(yī)務(wù)人員“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”,包括以下情形：

  （1）擅離職守的；

  （2）無正當(dāng)理由拒絕對危急就診人實行必要的醫(yī)療救治的；

  （3）未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展試驗性治療的；

  （4）嚴(yán)重違反查對、復(fù)核制度的；

  （5）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的；

  （6）嚴(yán)重違反國家法律法規(guī)及有明確規(guī)定的診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)的；

  （7）其他嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的情形

  三、關(guān)于造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的認(rèn)定

  在醫(yī)療事故罪損害結(jié)果的認(rèn)定上，我國目前存在兩套標(biāo)準(zhǔn)，一套是“刑罰標(biāo)準(zhǔn)”,即最高人民**、最高人民檢察院、司法部、**部于1990年聯(lián)合發(fā)布的《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，另一套則是“醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)”,即***于2002年通過的《醫(yī)療事故處理條例》和衛(wèi)計委于同年通過的《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。

  在醫(yī)療事故罪的認(rèn)定上究竟應(yīng)采用何種標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)界看法不一。有人認(rèn)為，對醫(yī)療事故罪的處理應(yīng)完全適用“刑罰標(biāo)準(zhǔn)”,即鑒定屬于輕傷害以上結(jié)果的情形。另有人則主張采用“醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)”,“嚴(yán)重?fù)p害身體健康”是指造成病人殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的情形。 還有人認(rèn)為，單純地采取“刑罰標(biāo)準(zhǔn)”或“醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)”都是不妥的，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)結(jié)合醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和刑罰標(biāo)準(zhǔn)去認(rèn)定。如：在“嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康”的界定上應(yīng)當(dāng)以衛(wèi)計委門制定的醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，兼顧司法機(jī)關(guān)制定的人體傷害鑒定標(biāo)準(zhǔn)，使二者協(xié)調(diào)一致、互相配合，同時適當(dāng)考慮醫(yī)療過失行為的事故參與度。其原因在于，“刑罰標(biāo)準(zhǔn)”不利于體現(xiàn)醫(yī)療事故的特殊性，可能會不當(dāng)擴(kuò)大刑罰打擊面；而“醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)”又有違我國的刑法傳統(tǒng)，因為我國刑法一般是以損害結(jié)果是否達(dá)到重傷作為過失犯罪的定罪標(biāo)準(zhǔn)，因此，在“嚴(yán)重?fù)p害身體健康”的標(biāo)準(zhǔn)上，可以“醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)”為基礎(chǔ)，并參考“刑法標(biāo)準(zhǔn)”,同時考慮醫(yī)療過失行為的事故參與度。即鑒于醫(yī)療事故的特性，凡屬于《醫(yī)療事故處理條例》中規(guī)定的三級以上醫(yī)療事故，同時又達(dá)到《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》所確定的重傷程度，且醫(yī)療事故參與度在75%以上的，就應(yīng)認(rèn)定為已構(gòu)成醫(yī)療事故罪的成立標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而追究其刑事責(zé)任。

  醫(yī)療行業(yè)存在極大風(fēng)險，假如入罪的門檻過低，則醫(yī)務(wù)人員勢必畏首畏尾，保守執(zhí)業(yè)將成為醫(yī)生規(guī)避風(fēng)險的方式，反而不利于醫(yī)生正常執(zhí)業(yè)，不利于疾病的治療和醫(yī)學(xué)的發(fā)展。同時，患者的健康需要維護(hù)、權(quán)利需要保障，因此必須對一些醫(yī)療傷害甚至事故給予規(guī)避，這就要求法律劃出一道清晰的紅線，并最大限度地兼顧醫(yī)生和患者的利益。然而對于這道紅線，無論患者還是醫(yī)生，都不同程度地存在誤讀。這起醫(yī)療事故罪案件，為醫(yī)患雙方提供了反思的機(jī)會。

  對于患者而言，首先應(yīng)該明白，醫(yī)學(xué)并非萬能，許多醫(yī)療傷害無法避免。因此，對于有些不良后果，即使自己不愿面對，也必須學(xué)會接受。然而，不少醫(yī)患沖突的起因，并非醫(yī)生不負(fù)責(zé)任，也不是因為醫(yī)生存在明顯過錯，而是出于醫(yī)學(xué)的局限。把醫(yī)學(xué)的局限怪罪于醫(yī)生頭上，顯然過于看低了這道紅線，沒有理解法律為何把醫(yī)療事故罪的入罪門檻定得較高等問題。假如弄明白這些道理，有些醫(yī)患沖突完全可以避免。

  對于醫(yī)生也同樣如此，在醫(yī)生執(zhí)業(yè)過程中，過于自保的現(xiàn)象不少見，比如檢查喜歡搞“全套”,生怕漏掉一項后，被患者抓到把柄；看病不敢用新招，怕萬一出事，患者就會鬧事。其實，這種態(tài)度同樣是對醫(yī)療事故認(rèn)定的曲解。從醫(yī)療事故罪的定罪標(biāo)準(zhǔn)來看，只要醫(yī)生負(fù)責(zé)任、態(tài)度好、一切按照制度來操作，就可以實現(xiàn)自保。

  回到這起案例上，假如這位受審的醫(yī)生能夠第一時間到場搶救病人，而不是讓實習(xí)生應(yīng)付了事，即使結(jié)果相同，他也不會站在被告席上。這說明，態(tài)度比技術(shù)重要，只要有高尚的醫(yī)德，就不怕會擔(dān)太大的責(zé)任，并且，好醫(yī)德總是與好醫(yī)術(shù)如影隨形。

  醫(yī)療傷害各國普遍存在 域外處理醫(yī)患關(guān)系有哪些“利器”?

  在這起案件中，患者家屬在這起案件中的表現(xiàn)尤其值得稱贊。他們基于事實和法律去維護(hù)權(quán)利，才得到了法律的公正對待。假如他們一開始就不問青紅皂白地選擇鬧事，想通過醫(yī)鬧來獲取更大利益，事情的發(fā)展方向可能因此而改變，“在場醫(yī)生是實習(xí)生”這個關(guān)鍵點就可能被忽視或淹沒，也許這起案件，就成了一起再普通不過的沖突，無法成為“首例”,患者的權(quán)利也難以得到應(yīng)有的保護(hù)。

  醫(yī)療傷害各國普遍存在，醫(yī)學(xué)的本質(zhì)決定了醫(yī)患關(guān)系是一個世界范圍內(nèi)的共同話題。國外發(fā)達(dá)國家有哪些處理醫(yī)患關(guān)系的成功經(jīng)驗可供我們借鑒？

  醫(yī)患關(guān)系具有很強(qiáng)的社會性，受所在國政治、經(jīng)濟(jì)、文化等多方面的綜合影響。同時，醫(yī)學(xué)自身存在的不可知性，以及醫(yī)務(wù)人員作為人的局限性，決定了醫(yī)療行為本身就是一種高風(fēng)險、高責(zé)任的行為。因此，醫(yī)療傷害在世界各國普遍存在。并且，在國際上，醫(yī)療**呈日漸增加的趨勢。但國際上主要發(fā)達(dá)國家的醫(yī)患關(guān)系卻在總體上呈現(xiàn)平穩(wěn)、和諧的狀態(tài)，并未出現(xiàn)象我國醫(yī)患關(guān)系一樣的對抗性和暴力性特征，也沒有產(chǎn)生諸如醫(yī)鬧的社會現(xiàn)象。究其原因，主要是在體制和管理方面，都有比較成熟的做法。

  首先是比較完善的醫(yī)療保障和醫(yī)療**處理機(jī)制。

  當(dāng)前，世界上多數(shù)國家都根據(jù)自己的國情建立起相對較為完善的醫(yī)療保障制度。比如英國，在上世紀(jì)下半葉，就首先宣布建成公民從“搖籃到墳?zāi)埂本斜Ｕ系母＠麌遥磳嵭辛藢λ芯用裉峁┟赓M的綜合衛(wèi)生服務(wù)，費用由**財政負(fù)擔(dān)。1961年，日本在全國范圍內(nèi)建立了“全民皆保險”的醫(yī)療保險制度，日本所有國民都成為醫(yī)療保險的被保險者。完善的醫(yī)保制度不僅使絕大多數(shù)人能看得起病，也使醫(yī)院無后顧之憂，接收病人后一切以診治為先。

  有效、便捷、完備的**化解機(jī)制，也是保障和諧醫(yī)患關(guān)系的重要因素。域外各主要國家在建立起較為完善的醫(yī)事訴訟制度之外，還確立了較為完善的訴訟外解決機(jī)制。比如日本通過調(diào)解和仲裁處理的醫(yī)療**占全部案件的70%左右；德國醫(yī)師協(xié)會下設(shè)有專門負(fù)責(zé)醫(yī)療事故庭外解決的“醫(yī)療事故調(diào)解處”或“鑒定委員會”,在實踐中發(fā)揮著重要作用。

  其次是較為健全的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。

  如根據(jù)德國法律，凡在德國從業(yè)的醫(yī)生，必須參加醫(yī)生責(zé)任保險和醫(yī)療事故保險。其中，醫(yī)師責(zé)任保險是一種較為通行和有效的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。在西方國家，醫(yī)師責(zé)任保險往往稱為醫(yī)療過失責(zé)任保險或?qū)＜邑?zé)任保險，是指被保險人（醫(yī)師）在執(zhí)行醫(yī)師業(yè)務(wù)時，因為過失行為、錯誤或疏漏或業(yè)務(wù)錯失，違反其業(yè)務(wù)上應(yīng)盡的責(zé)任，直接導(dǎo)致病人受傷或死亡，依法應(yīng)由被保險人（醫(yī)師）負(fù)擔(dān)賠償?shù)呢?zé)任，在保險期間內(nèi)提出賠償請求的時候，承保該業(yè)務(wù)的保險公司對被保險人（醫(yī)師）負(fù)賠償?shù)呢?zé)任。這一制度，最大程度上實現(xiàn)了對患者權(quán)利的救濟(jì)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)風(fēng)險的轉(zhuǎn)移，以及醫(yī)療**成本的降低、醫(yī)療**解決效率的提高，有著不可替代的積極作用。

  警示：醫(yī)院或醫(yī)生必須購買醫(yī)療事故強(qiáng)制責(zé)任險

  醫(yī)療事故責(zé)任險是目前國外普遍采用的一種處理醫(yī)患**的制度。在醫(yī)患**出現(xiàn)已后，患者并不直接和醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員接觸，而是直接向保險公司申請賠付。此前，中國醫(yī)師協(xié)會副秘書長謝啟麟曾透露，衛(wèi)計委有望推出國家版醫(yī)療事故責(zé)任險強(qiáng)制方案。在去年兩會上，也有政協(xié)委員提出強(qiáng)制推廣普及“醫(yī)療責(zé)任險”的議案。

  但據(jù)資料顯示，從上世紀(jì)80年代我國開始醫(yī)療責(zé)任保險試點。2007年，國家衛(wèi)計委、中醫(yī)藥管理局、中國保監(jiān)會共同發(fā)布《關(guān)于推動醫(yī)療責(zé)任保險有關(guān)問題的通知》，為我國醫(yī)療責(zé)任保險提供了政策支持，但時至今日，我國醫(yī)療責(zé)任保險的覆蓋面仍然比較低。據(jù)不全統(tǒng)計，僅有3萬余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加了醫(yī)療責(zé)任保險，覆蓋率仍不足10%,整體呈現(xiàn)“叫好不叫座”的狀況。

  但從目前醫(yī)療**發(fā)展的趨勢而言，廣泛建立醫(yī)療責(zé)任保險有其迫切性。一是可以保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的合法權(quán)益，化解醫(yī)療風(fēng)險；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的后顧之憂得到解決，可以更好地保護(hù)患者的醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的健康發(fā)展；三是患者不論是從醫(yī)學(xué)、法學(xué)知識及信息獲得方面，還是經(jīng)濟(jì)實力上，均不能與醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一組織相提并論，明顯處于弱勢地位。而訴訟周期長，程序復(fù)雜，即使構(gòu)成醫(yī)療事故，按目前《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，所獲賠償與一般侵權(quán)行為相比要少得多。醫(yī)院參加醫(yī)療責(zé)任保險后，患者可根據(jù)保險金額獲得理賠，這樣能更好地保護(hù)患者的合法權(quán)益，同時又維護(hù)了醫(yī)方的利益。

  蒼天如若厚德載“霧” 世人惟有自強(qiáng)不“吸”.前些日子，我國大范圍、長時間持續(xù)的霧霾天氣，讓很多人深切地體會到會呼吸的痛。后來，霧霾文化相繼誕生，霧霾版的《卷珠簾》、《北京北京》、《爸爸去哪兒》等在網(wǎng)上瘋狂流傳，并引得眾人點贊。盡管有些許***成分，但人們在聽了之后更多的是反省和深思。

  同樣的道理，在醫(yī)療領(lǐng)域，一件又一件的醫(yī)療**、醫(yī)患暴力事件無不在提醒著醫(yī)院或醫(yī)生購買醫(yī)療事故強(qiáng)制責(zé)任險的必要性，如果寧可忍受著“會呼吸的痛”也不愿做出改善，哪有這樣的道理呢？

  當(dāng)然，醫(yī)療責(zé)任保險只是從醫(yī)師執(zhí)業(yè)風(fēng)險轉(zhuǎn)移的角度有效地保障醫(yī)患雙方利益。從另一個角度看，根本解決醫(yī)療領(lǐng)域的風(fēng)險問題，還需要依靠法律的支撐，對違法行為的嚴(yán)懲，需要社會意識的提高。但毋庸置疑的是，“醫(yī)責(zé)險”能在醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)揮重要作用！