心電圖因其最普及、最廉價(jià)、最快捷出結(jié)果、最易復(fù)查以觀察動(dòng)態(tài)變化，心電圖改變出現(xiàn)最早（甚至可早于癥狀），且可預(yù)警、可診斷、可定位、有助于判斷預(yù)后，故心電圖在ACS中的診斷、治療、預(yù)后判斷等方面的重要價(jià)值無(wú)可替代、不可動(dòng)搖。ACS的診斷也早已經(jīng)從反應(yīng)心肌壞死的病理性Q波，進(jìn)入反應(yīng)心肌損傷的ST段。

    一、NSTE-ACS的心電圖診斷

    1、心電圖診斷

    ACC/AHA指南：ST段壓低或T波高尖，沒(méi)有ST段抬高。ESC指南：ST段壓低或一過(guò)性抬高，T波改變。這里的一過(guò)性限定為20 min,如大于20 min,則為STEMI.此外，缺血發(fā)作時(shí)會(huì)有一過(guò)性束支傳導(dǎo)阻滯。

    2、診斷價(jià)值不大的心電圖表現(xiàn)

    （1）非特異性ST段和T波變化：ST段偏移<0.05 mV 或T波倒置≤0.2 mV,對(duì)診斷幫助不大。

    （2）Ⅲ導(dǎo)聯(lián)上孤立的Q波：可能是正常的心電圖，特別是在下壁導(dǎo)聯(lián)上沒(méi)有復(fù)極異常時(shí)。

    3、T波的意義

    T波倒置是NSTE-ACS的重要心電圖表現(xiàn)之一。胸前導(dǎo)聯(lián)對(duì)稱性的T波倒置，強(qiáng)烈提示心肌缺血可能，最可能為前降支的病變。上述心電圖改變可以反應(yīng)前壁運(yùn)動(dòng)功能低下，再灌注治療之后可以使得T波形狀和前壁運(yùn)動(dòng)功能改善。

    4、出院前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

    選擇負(fù)荷試驗(yàn)方案應(yīng)根據(jù)靜息時(shí)心電圖、運(yùn)動(dòng)能力、當(dāng)?shù)貙＜液图夹g(shù)配備情況而定。推薦對(duì)有運(yùn)動(dòng)能力的患者進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，此時(shí)獲益較大（Ⅰ類推薦）。

    注意：（1）此類患者的心電圖不應(yīng)存在以下表現(xiàn)：基礎(chǔ)ST段異常，束支傳導(dǎo)阻滯，左心室肥厚，室內(nèi)傳導(dǎo)異常，起博心律，預(yù)激和***效應(yīng)等。（2）就心電圖負(fù)荷試驗(yàn)的預(yù)測(cè)價(jià)值而言，一般女性比男性差。（3）30%以上的CABG術(shù)后患者的靜息心電圖異常，因此，CABG術(shù)后患者的心電圖負(fù)荷試驗(yàn)很難得出結(jié)論性結(jié)果。

    二、STEMI的心電圖診斷

    1、診斷標(biāo)準(zhǔn)

    在沒(méi)有左心室肥厚和LBBB前提下，有診斷價(jià)值的ST段抬高。特殊情況下的心電圖表現(xiàn)：胸前≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低，提示心臟后壁可能發(fā)生透壁性損傷；多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可能提示左主干或者臨近前降支病變。

    2、合并束支傳導(dǎo)阻滯

    在診斷STEMI并決定治療方案時(shí)，新出現(xiàn)的或可能新出現(xiàn)的LBBB與ST段抬高具有等同的臨床價(jià)值；當(dāng)合并LBBB影響心電圖診斷時(shí)，如果在QRS波為正向的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)有診斷意義的ST抬高，則高度示心肌梗死的可能；心肌梗死合并RBBB時(shí)，預(yù)后也較差，提示治療應(yīng)積極。

    3、起搏心律時(shí)

    心室起搏的心電圖表現(xiàn)影響STEMI的診斷，視情況可能需要行冠脈造影幫助明確病變情況，并指導(dǎo)下一步治療方案。病情允許情況下可以調(diào)整起搏器模式，還原心電圖上ST-T的本來(lái)面目。

    4、缺乏典型ST段改變時(shí)

    （1）心肌梗死超急性期時(shí)，缺乏典型ST段抬高表現(xiàn)，注意有無(wú)T波改變，并積極復(fù)查心電圖；

    （2）某些特定血管病變（如回旋支、靜脈橋、左主干等）時(shí)，也缺乏典型ST段改變——完善右胸導(dǎo)聯(lián)，時(shí)刻警惕心梗風(fēng)險(xiǎn)。

    （3）孤立性后壁心肌梗死：對(duì)于由回旋支病變?cè)斐傻那氨诨撞抗Ｋ溃碾妶D最顯著的表現(xiàn)是局限V1——V3導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高；此時(shí)，如果加做后壁導(dǎo)聯(lián)，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)V7——V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.05 mV（在40歲以下男性中需≥0.1 mV），提示后壁心肌梗死。