Nat Rev Cardiol雜志近日發(fā)表了一篇綜述。該綜述概述了過去 10年心衰治療的進(jìn)展，包括藥物治療和器械治療，強(qiáng)調(diào)了急性心衰和射血分?jǐn)?shù)保留心衰治療遇到的困境，并對未來心衰治療進(jìn)行展望。

    一、CRT 治療顯著改善射血分?jǐn)?shù)減少心衰患者預(yù)后

    過去 20年里，心血管治療領(lǐng)域最為巨大的進(jìn)展之一是心臟再同步化治療（CRT）應(yīng)用于射血分?jǐn)?shù)減少心力衰竭（HFREF）患者的治療。

    一系列研究表明 CRT明顯改善紐約心功能分級 III-IV級HFREF患者預(yù)后。

    MADIT-CRT研究驗(yàn)證了癥狀輕微的HFREF患者是否同樣獲益于 CRT治療。

    在一項(xiàng)納入>1,000名患者的研究中，CRT治療組和對照組主要終點(diǎn)（心衰事件或死亡）發(fā)生率分別為 17.2%和 25.3%.

    隨后另外一項(xiàng)研究也支持這一結(jié)論，在該研究中 CRT減少心衰事件和死亡率。

    現(xiàn)行指南推薦所有 QRS延長（>150ms）的HFREF患者行 CRT治療。

    二、ARB-腦啡鈉肽抑制劑 LCZ696 有望替代 ACEI 成為心衰標(biāo)準(zhǔn)治療

    藥物治療方面，腦啡鈉肽抑制劑通過放大內(nèi)源性腦鈉肽的生理作用，發(fā)揮舒張血管、抗纖維化和尿鈉排泄作用。

    由于研究設(shè)計(jì)存在瑕疵及偏離預(yù)定目標(biāo)效應(yīng)等原因，腦啡鈉肽抑制劑未能成功與 ACEI聯(lián)用，但是與 ARB聯(lián)用似乎克服了上述風(fēng)險(xiǎn)并且獲得 ARB單一治療效果。

    PARADIGM-HF研究旨在研究 ARB-腦啡鈉肽抑制劑 LCZ696在治療HFREF患者時(shí)是否優(yōu)于依那普利標(biāo)準(zhǔn)治療。

    患者隨機(jī)接受 LCZ696（200mg,2/日）和依那普利（10mg,2/日），研究終點(diǎn)為心血管死亡或心衰入院。

    研究表明：LCZ696降低主要終點(diǎn)事件發(fā)生率，LCZ696有望替代 ACEI成為HFREF患者的標(biāo)準(zhǔn)治療用藥。

    三、伊伐布雷定未能進(jìn)一步減少心血管事件

    β阻滯劑治療心衰的臨床獲益或許部分由于其降低心律的作用。

    SHIfT研究進(jìn)一步研究了“心律減慢”假設(shè)，該研究針對的是 If通道阻斷劑（可直接抑制竇房結(jié)，從而減慢心律）。

    SHIfT研究旨在比較在β阻滯劑基礎(chǔ)上增加伊伐布雷定（If通道阻斷劑）是否減少心血管死亡或心衰住院等主要終點(diǎn)。

    研究結(jié)果表明伊伐布雷定組和安慰劑組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率分別為 24%和 29%.

    此種獲益在增加β阻滯劑的劑量后被消除，可能是由于全量β阻滯劑治療抵消了增加伊伐布雷定降低心律的效應(yīng)。

    現(xiàn)在，伊伐布雷定獲批準(zhǔn)用于有癥狀HFREF且竇性心律大于 70次/分患者，作為 ACEI、β阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑的輔助治療。

    四、醛固酮受體拮抗劑改善癥狀輕微HFREF患者預(yù)后

    醛固酮受體拮抗劑改善晚期HFREF患者及心梗后心衰患者生存。

    但對于癥狀輕微的HFREF患者，其作用尚不清楚，而 EMPHASIS-HF正是針對癥狀輕微的HFREF患者。

    EMPHASIS-HF研究納入 2,737名紐約心功能分級II級患者，比較依普利酮和安慰劑的療效。

    平均隨訪 21個(gè)月后依普利酮組僅有18.3%患者達(dá)到主要終點(diǎn)（心血管死亡或心衰入院），而安慰劑組為25.9%,因此，該試驗(yàn)提前終止。

    重要的是，此種獲益是 ACEI和β阻滯劑治療下的額外獲益，因此，醛固酮受體拮抗劑已成為輕微HFREF患者的授權(quán)治療藥物。

    五、射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭治療尚無進(jìn)展

    與HFREF研究領(lǐng)域相反，射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（HFpEF）的藥物治療目前為止仍未有效減少主要不良事件。

    鑒于醛固酮受體拮抗劑對于HFREF患者的益處，研究人員開展了 TOPCAT研究，旨在評估安體舒通對于射血分?jǐn)?shù)大于 45%的心衰患者的療效。

    研究結(jié)果表明安體舒通組與安慰劑組主要終點(diǎn)（心血管死亡、心跳驟?；蛐乃プ≡海o顯著性差異，除了因 B型腦鈉肽升高而被納入研究的患者。

    這一結(jié)果意味著滿足“心衰入院”所有標(biāo)準(zhǔn)而非 BNP升高的患者或許并非真正的HFpEF患者，因此不能獲益于醛固酮受體拮抗劑的治療。

    明確醛固酮受體拮抗劑在HFpEF患者中真正的作用需要招募更為同質(zhì)性的患者人群并確診真正意義上的HFpEF.

    六、改善缺鐵可使心衰患者獲益

    通過治療心衰合并癥從而改善心衰預(yù)后的概念越來越受到人們的重視，其中就包括糾正心衰相關(guān)貧血和鐵缺乏。

    ****藥物通常用于治療貧血，但研究表明不減少心衰患者主要心血管事件。相反的，糾正鐵缺乏帶來了鼓舞人心的結(jié)果。

    FAIR-HF研究納入 459名合并鐵缺乏（基于血清鐵蛋白或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和程度）的HFREF患者，隨機(jī)分為靜脈用鐵劑和生理鹽水組。

    結(jié)果表明 50%靜脈補(bǔ)鐵治療組獲得改善（根據(jù)患者整體評估），而安慰劑組僅為 28%.

    但是尚無研究評估靜脈補(bǔ)鐵對于合并缺鐵HFREF患者的死亡率影響。

    七、急性心衰治療希望仍在遠(yuǎn)方

    急性心衰治療近 40多年來可謂毫無改變，大量被提議的藥物有利于尿鈉排泄，但以損害腎功能為代價(jià)，且對預(yù)后無明顯益處。

    松弛素是一種內(nèi)源性肽，具有利尿、排鈉、擴(kuò)張血管和抗纖維化的作用。

    RELAX-AHF納入1,061名患者，隨機(jī)分為serelaxin（重組人松弛素）組和安慰劑組。

    Serelaxin改善呼吸困難但不影響患者 60天再入院率/心血管病、腎病死亡率，但研究發(fā)現(xiàn)serelaxin組 180天死亡數(shù)較少，院內(nèi)心衰惡化也減少。

    基于上述結(jié)果，管理部門不批準(zhǔn)該藥物，但是該研究的研究結(jié)果足以驅(qū)使開展一項(xiàng)針對最終死亡率的試驗(yàn)，RELAX-II研究正是如此，目前正在進(jìn)行中。

    八、基因治療開始嶄露頭角

    心衰基因治療逐漸進(jìn)入人們的視野，心衰心臟中插入SERCA2a基因或許可作為一種治療策略，因?yàn)镾ERCA2a基因在心肌收縮中扮演重要角色。

    CUPID研究納入39名心衰患者，接受冠脈內(nèi)注射SERCA2a1型腺相關(guān)病毒或安慰劑。最初結(jié)果表明基因轉(zhuǎn)染或改善相關(guān)替代終點(diǎn)并減少心血管事件。納入更多患者的CUPID2研究目前正在進(jìn)行當(dāng)中。

    九、生物標(biāo)志物或許更好指導(dǎo)心衰治療

    生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)意味著左室功能不全危險(xiǎn)因素的轉(zhuǎn)變，可能改變未來心衰的診斷。

    STOP-HF研究的研究人員開展了一項(xiàng) BNP篩查項(xiàng)目，在該項(xiàng)目中，1,374名高危無癥狀患者隨機(jī)分為基于血 BNP水平的治療和常規(guī)治療。

    研究結(jié)果顯示BNP組和常規(guī)治療組在4.2年后左室功能不全發(fā)生率分別為5.3%和8.7%.

    其它生物標(biāo)志物，包括左室功能不全發(fā)展階段特異性標(biāo)志物（如ST2和galectin-3）也正在研究中。

    十、追蹤患者病情實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)

    過去的 10年里，追蹤患者病情獲得了巨大的技術(shù)進(jìn)展。在一項(xiàng)納入超過2,000名 HF跑 EF和HFREF患者的薈萃分析中，BNP指導(dǎo)心衰治療顯著減少 70歲以下患者全因死亡率和心衰入院率。

    遠(yuǎn)程追蹤患者病情，例如采用CardioMEMS 心衰系統(tǒng)測量肺動(dòng)脈壓可以進(jìn)一步補(bǔ)充生物標(biāo)志物指導(dǎo)治療，保證早期干預(yù)。

    十一、總結(jié)

    在過去 10年，心衰治療取得了長足的進(jìn)步，隨著新藥、新設(shè)備和干預(yù)措施以及正在發(fā)展的細(xì)胞和基因治療的出現(xiàn)，HFREF患者的預(yù)后正在改善。

    但是，急性心衰和HFpEF治療依舊未取得突破。

    未來，將神經(jīng)激素、蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝物組學(xué)以及基因組信息等進(jìn)行綜合考慮制定治療方案的個(gè)體化醫(yī)療將成為研究的焦點(diǎn)。