高血壓是一種異質(zhì)性疾病，其發(fā)病受區(qū)域、種族、遺傳等因素的影響，不同的生活習(xí)慣和生活方式使得不同的高血壓患者臨床特征有所不同。因此在治療過程中應(yīng)依據(jù)高血壓特征尋找治療方案，提出治療策略。

    高血壓患者血壓控制強(qiáng)度要注意個體化

    幾十年來人們試圖通過調(diào)整降壓藥物和強(qiáng)化治療提高達(dá)標(biāo)率。提高血壓控制率是否可通過改變治療方案實(shí)現(xiàn)？亦有研究發(fā)現(xiàn)，相似治療方案下血壓控制率可能不同，這更多歸因于不同的血壓管理。因此，血壓控制不僅是藥物治療方案的選擇，更重要的是有效的血壓管理。

    《中國高血壓防止指南2010》雖然建議糖尿病、腎病及冠心病等高?；颊哐獕簯?yīng)控制在130/80mmHg以下，腦卒中患者血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下。但近期該建議一直受不同程度的質(zhì)疑。以ACCORD及INVEST為代表的研究均顯示，對伴糖尿病或冠心病的高危高血壓患者，在強(qiáng)化治療下如血壓控制過低，其臨床獲益受限、風(fēng)險(xiǎn)增加。上述研究對高危高血壓患者血壓控制是否要更低這一觀點(diǎn)提出了挑戰(zhàn)，因此，在高危人群中需進(jìn)行個體化的血壓控制。單純強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化藥物治療雖能提高控制率，但在改善臨床預(yù)后方面并沒有顯示優(yōu)勢。由此進(jìn)一步說明有效的血壓管理不僅僅只是達(dá)標(biāo)，還具有很多內(nèi)涵。

    如何將血壓達(dá)到較理想水平——個體化策略如何實(shí)施

    一般來說，高血壓患者的目標(biāo)血壓應(yīng)是＜140/90mmHg，《中國高血壓防止指南2010》以及《美國成人高血壓治療指南（JNC7）》均提出，要依據(jù)危險(xiǎn)因素的多少采取個體化治療，依據(jù)經(jīng)濟(jì)效益比，全面考慮血壓控制的利與弊。目前的研究顯示：在低、中經(jīng)濟(jì)收入國家，一定程度上降低食物中鹽的攝入量對降低心血管事件和降低治療價(jià)格是有益的。應(yīng)依據(jù)經(jīng)濟(jì)效益比來評估和選擇診斷及治療方法。從高血壓的診斷方法看，最貴的檢查并不是最好的檢查，最貴的藥物也并不是最適宜的藥物。應(yīng)依據(jù)不同區(qū)域、不同經(jīng)濟(jì)狀況的國家情況和患者情況進(jìn)行個體化的需求選擇。

    如美國黑人為肥胖及左心室肥厚的高發(fā)人群，基本的低經(jīng)濟(jì)檢查應(yīng)是心電圖，可以通過心電圖評估是否存在左心室肥厚，而采用腦鈉肽（BNP）判斷心功能顯然是不太現(xiàn)實(shí)的。亞洲人群以高鹽攝入及腦卒中為常見，最簡易的治療為強(qiáng)化生活方式（限鹽）、CCB及利尿劑為首先推薦，緩釋及長效CCB藥物是臨床常用藥物，并有較好的經(jīng)濟(jì)效益比。在歐美經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家，高血壓多伴糖尿病和高脂血癥，在經(jīng)濟(jì)條件允許下，應(yīng)適當(dāng)評估心血管風(fēng)險(xiǎn)，確定目標(biāo)血壓，并需多種藥物聯(lián)合治療，也需顧及危險(xiǎn)因素，同時要關(guān)注經(jīng)濟(jì)效益比，實(shí)施對心血管高危個體的干預(yù)。

    個體化治療要重視血壓管理的內(nèi)涵

    1、重視血壓監(jiān)測，全天候的血壓控制是血壓管理內(nèi)涵之一

    無數(shù)臨床試驗(yàn)均證實(shí)全天候的血壓控制有利于減少心腦血管事件的發(fā)生。基于此，2011年中國高血壓聯(lián)盟***了《中國血壓測量指南》，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會***了《家庭血壓監(jiān)測中國專家共識》，英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南中將24小時動態(tài)血壓監(jiān)測方法作為血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。上述共識和指南旨在強(qiáng)調(diào)血壓全程控制應(yīng)在血壓監(jiān)測下完成。我們更需要認(rèn)真完善血壓診斷方法，篩查真性高血壓且需要良好的血壓控制人群。

    2、簡單化、優(yōu)化治療是高血壓治療的簡易途徑

    據(jù)社區(qū)統(tǒng)計(jì)高血壓患者2年持續(xù)治療的依從性可以降低50%。提高治療依從性，增加高血壓患者治療的持續(xù)性是高血壓治療的重要環(huán)節(jié)。單片固定復(fù)方的應(yīng)用具有提高療效、降低不良反應(yīng)以及提高患者治療依從性的優(yōu)點(diǎn)。

    3、選擇最合適的治療目標(biāo)，提高血壓管理的內(nèi)涵

    在高血壓患者治療中要選擇最佳治療目標(biāo)。各種疾病相關(guān)指南為高血壓治療提供了可能的治療目標(biāo)。由于血壓長期控制不良會導(dǎo)致心、腦血管等大血管事件。因此，高血壓的治療應(yīng)遵循**D的標(biāo)準(zhǔn)治療原則。A：抗栓治療（在患者可耐受的情況下，心血管10年風(fēng)險(xiǎn)＞10%）應(yīng)接受小劑量阿司匹林治療；B：降壓達(dá)標(biāo)（血壓應(yīng)＜140/90mmHg）；C：調(diào)脂治療[低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜3.37mmol/L]；D：血糖的控制（糖化血紅蛋白應(yīng)＜7%）。在標(biāo)準(zhǔn)治療下應(yīng)充分考慮個體患者多項(xiàng)指標(biāo)的控制達(dá)標(biāo)。

    高血壓的發(fā)生發(fā)展增加了患者的臨床風(fēng)險(xiǎn)，高血壓的治療應(yīng)在危險(xiǎn)評估的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)對高血壓防止策略的轉(zhuǎn)變。個體化包括血壓目標(biāo)個體化，臨床治療個體化以及綜合防止個體化，以循證醫(yī)學(xué)為治療模板并結(jié)合個體化方案，將會實(shí)現(xiàn)更好的血壓達(dá)標(biāo)。