緩慢性心律失常的定義是心臟傳導(dǎo)紊亂情況下心室率小于60bpm，而其急癥是指需要緊急處理者。即刻的心電圖分析在急診診斷及治療中非常關(guān)鍵，心電圖在常見的緩慢性心律失常中具有重要診斷價(jià)值，可快速做出診斷。這類疾病的病因多種多樣，急診科醫(yī)生遇到這類病人需要慎重考慮后再做出診斷。初始治療的目標(biāo)是穩(wěn)定生命體征，通過藥物、非藥物干預(yù)提高心室率，有時(shí)甚至需要心肺復(fù)蘇。

    1 緩慢性心律失常的臨床表現(xiàn)

    心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中，正常心房心室順序除極，心電圖（ECG）表現(xiàn)為P波后跟隨QRS波，稱為竇性心律。正常起搏點(diǎn)竇房結(jié)（SA）除極能引起整個(gè)傳導(dǎo)系統(tǒng)興奮，但發(fā)生傳導(dǎo)阻滯時(shí)（竇房結(jié)或房室結(jié)），傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何一部分，都可以產(chǎn)生一個(gè)電脈沖，包括心房、房室結(jié)或分支。最早起源點(diǎn)的除極興奮決定了心室率和QRS波群寬度。竇房結(jié)起源心室率60-90次/分（bpm）。房室結(jié)或希氏束近端束起源，心室率40-50bpm，窄QRS波群，可能影響心輸出量。然而在希氏束遠(yuǎn)端束或心室肌起源，心室率30-40bpm，寬QRS波群，在這種情況下，患者一般不能耐受，因心輸出量減少會(huì)出現(xiàn)冠脈灌注不足，心功能減低，其他器官低灌注的體征和癥狀。澳大利亞學(xué)者Sodeck等回顧分析了277例緩慢心律失常急癥患者，男173例（62％），年齡中位數(shù)為68歲（I 58-78），平均心室率33bpm（30-40）。主要癥狀為暈厥（33％），頭暈（22％），暈倒（17％），心絞痛（17％）]和呼吸困難/心力衰竭的（11％）。

    2 緩慢性心律失常的心電圖特征

    Sodeck等回顧分析了277例緩慢心律失常急癥患者，最初的心電圖表現(xiàn)為高度房室傳導(dǎo)阻滯（48％），竇性心動(dòng)過緩/房室傳導(dǎo)阻滯（17％），竇房阻滯（15％），房顫慢心室率（14％）和起搏器故障（6％）。緩慢性心律失常體現(xiàn)了電傳導(dǎo)異常的多樣性，但主要分為三種類型：竇房結(jié)功能障礙、房室傳導(dǎo)阻滯和束支阻滯。

    2.1 病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)

    SSS的診斷 SSS是由于竇房結(jié)自律性或竇房傳導(dǎo)功能的長期低下而呈現(xiàn)出臨床癥狀的一組綜合征。重要的是要證明竇性心動(dòng)過緩和癥狀的關(guān)系。懷疑是SSS的病例，12導(dǎo)聯(lián)心電圖不能確認(rèn)時(shí)，宜選擇動(dòng)態(tài)心電圖和心電監(jiān)護(hù)進(jìn)行長時(shí)間記錄很有用。SSS綜合征，根據(jù)Ruhenstein的分類，可分為竇性心動(dòng)過緩，竇性停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速(快-慢)綜合征三型。

    2.2 房室傳導(dǎo)阻滯

    房室傳導(dǎo)阻滯是指從心房向心室的興奮傳導(dǎo)發(fā)生延遲或阻斷的狀態(tài)。發(fā)生的部位有希氏束近端(多在房室結(jié)內(nèi))、希氏束內(nèi)、希氏束遠(yuǎn)側(cè)的傳導(dǎo)障礙，多起因于器質(zhì)性心臟病，故房室傳導(dǎo)阻滯是進(jìn)行性發(fā)展的可能性大。以及由于發(fā)生傳導(dǎo)阻滯時(shí)，代償節(jié)律發(fā)自更低部位的起搏點(diǎn)，所以是危重癥，容易引起阿一斯癥發(fā)生。

    2.2.1 I度房室傳導(dǎo)阻滯

    PR間期超過0.20秒，但不伴有QRS波的脫落。常因迷走神經(jīng)緊張，藥劑(鈣離子拮抗劑、β受體阻斷劑、洋地黃)等功能性原因引起。QRS波形態(tài)正常的病例，追查其原因，如無異常，可不予治療。在合并束支阻滯，進(jìn)一步有電軸偏移病例中，可能有雙分支或3分支傳導(dǎo)阻滯。對I度房室傳導(dǎo)阻滯的病例通過進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖記錄，有時(shí)能間歇地記錄到文氏型II度房室傳導(dǎo)阻滯。

    2.2.2 II度房室傳導(dǎo)阻滯

    II度房室傳導(dǎo)阻滯是指應(yīng)與P波相對應(yīng)的QRS波間斷地脫落的心電圖表現(xiàn)。包括文氏型(莫氏I型)和莫氏型(莫氏I型)。典型的文氏型病例，PQ間期每搏延長、脫落、后續(xù)心搏的PQ間期較脫落前縮短。阻滯部位一般(70％)在希氏束近端， 多由于迷走神經(jīng)過度緊張、藥物等功能性原因產(chǎn)生。在查找使用藥物等原因的同時(shí)，當(dāng)有心動(dòng)過緩所致癥狀時(shí)，首先應(yīng)使用抗膽堿能藥等以觀察療效。而不是起搏器的適應(yīng)癥。莫氏II型的病例，多有希氏束遠(yuǎn)端比較廣泛的器質(zhì)性的傳導(dǎo)障礙，顯示進(jìn)行性惡化。如有自覺癥狀，便是安置起搏器的適應(yīng)癥。

    2.2.3 高度房室傳導(dǎo)阻滯、完全性房室傳導(dǎo)阻滯

    高度房室傳導(dǎo)阻滯，是指呈2:1以下的傳導(dǎo)比例的房室阻滯。完全性房室傳導(dǎo)阻滯是QRS波與P波完全不相關(guān)，多數(shù)是因希氏束遠(yuǎn)端的傳導(dǎo)阻滯產(chǎn)生。對高度及完全的房室傳導(dǎo)阻滯的確切療法是起搏，多數(shù)原因不明的病例是慢性產(chǎn)生的，傳導(dǎo)組織伴有纖維化、脂肪浸潤和鈣化。急性發(fā)病者(合并急性心肌梗塞、心肌炎等者)要進(jìn)行臨時(shí)性起搏，觀察經(jīng)過情況，等待心律恢復(fù)，但有時(shí)也會(huì)發(fā)展至永久性傳導(dǎo)阻滯。有癥狀的或逸搏心律的速率40次/分以下的病例，是安裝起搏器的適應(yīng)癥，逸搏心律的速率40次/分以上是相對的適應(yīng)癥。房室傳導(dǎo)阻滯有時(shí)因伴有的心動(dòng)過緩引起尖端扭轉(zhuǎn)型室速等快速性心律失常。對此種病例緊急起搏是必要的。通過改善心動(dòng)過緩期待使心動(dòng)過速停止、消失。

    2.3 束支傳導(dǎo)阻滯(心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯)

    心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)是由希氏束分出右束支和左束支，左束支又進(jìn)一步分出左前分支和左后分支。根據(jù)右束支、左前分支、左后分支的三支中傳導(dǎo)障礙的束支數(shù)又分為單支、雙分支、三分支傳導(dǎo)阻滯。臨床上，重要的是要預(yù)測這些心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙將來發(fā)展為完全性房室阻滯和猝死的危險(xiǎn)性。對于束支阻滯本身，沒有治療的必要。

    單支阻滯中如不伴有基礎(chǔ)心臟病，長時(shí)間的房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率幾乎和正常者一樣，不需要特殊治療。要在注意心電圖上QRS波的波形、電軸的動(dòng)態(tài)變化、I度或II度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生的基礎(chǔ)上，觀察經(jīng)過，同時(shí)，要進(jìn)行基礎(chǔ)心臟病的查找。如根據(jù)QRS波形，疑為雙分支阻滯時(shí)，如伴有I度房室傳導(dǎo)阻滯，就有3分支阻滯發(fā)生的可能。對這樣的病例要給予心電監(jiān)護(hù)，要進(jìn)行電生理檢查。

    3 緩慢性心律失常的治療

    3.1 急診評估

    如果患者發(fā)生心動(dòng)過緩，評估的目的就是為了確認(rèn)血液動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定、心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)以及出現(xiàn)其他類型的心律失常。如果患者沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)或者心臟驟停高風(fēng)險(xiǎn)，沒有必要立刻治療。在這種情況下，病人需要仔細(xì)監(jiān)護(hù)直到找出引起心動(dòng)過緩的原因，病理性心動(dòng)過緩可分為內(nèi)在的和外在的病因，內(nèi)在病因多為傳導(dǎo)系統(tǒng)不可逆病變，心肌疾病，老年性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變，先天性傳導(dǎo)阻滯；外在的病因多是可逆的，包括：迷走神經(jīng)張力增高，電解質(zhì)紊亂，神經(jīng)系統(tǒng)障礙，低氧血癥，低溫和甲狀腺功能減退癥等。

    如果原因是可逆的就不需要進(jìn)一步治療，例如電解質(zhì)紊亂，或是生理性比如迷走神經(jīng)興奮的運(yùn)動(dòng)員。一個(gè)情況不穩(wěn)定的患者或者心臟驟停高風(fēng)險(xiǎn)的患者，初始就是藥物治療。然而，初始藥物治療無效或者心臟驟停高風(fēng)險(xiǎn)的患者，就應(yīng)該著手于心臟起搏器治療了。

    3.2 藥物治療

    治療不穩(wěn)定心動(dòng)過緩的患者，可每3到5分鐘靜脈給予0.5mg阿托品，最大量可達(dá)到3mg。如果懷疑β受體阻滯劑過量可以給予胰高血糖素，如果懷疑***中毒，可以給予***抗體，茶堿類藥物也可應(yīng)用于心臟移植、急性下壁心肌梗死、脊柱損傷的患者。腎上腺素可能被應(yīng)用于手術(shù)室或者急救時(shí)治療心動(dòng)過緩。

    阿托品是一種抗毒蕈堿的藥物。它能增加竇房結(jié)興奮性和房室結(jié)傳導(dǎo)性，還可以拮抗迷走神經(jīng)，恰恰這些作用都可以減慢心律。阿托品應(yīng)該慎用于急性心肌缺血或者急性心梗，加快的心律會(huì)加重缺血或者梗死。阿托品不建議應(yīng)用于心臟移植的患者，移植的心臟缺少迷走神經(jīng)分布，茶堿則可以替代阿托品起作用。對于心臟驟停高風(fēng)險(xiǎn)病人或者出現(xiàn)不良臨床表現(xiàn)病人阿托品要管理的使用。阿托品的副作用包括心動(dòng)過速及其他心律失常，減少支氣管黏液分泌，尿潴留，括瞳，口干，惡心嘔吐等，值得注意的是阿托品可能引起老年人意識不清，阿托品禁用于肌無力，麻痹性腸梗阻和幽門梗阻。

    3.3 心臟起搏治療

    對阿托品治療無效的危重患者需要進(jìn)行心臟起搏治療。國內(nèi)多采用經(jīng)靜脈途徑臨時(shí)起搏治療，用來保證患者各個(gè)器官有充足的灌注。國外有人采用經(jīng)皮心臟起搏治療。在起搏器設(shè)備準(zhǔn)備好之前，敲擊起搏可作為一項(xiàng)臨時(shí)的治療措施。敲擊起搏是指操作人員握拳以每分鐘60-90bpm的節(jié)律連續(xù)敲擊胸骨左緣下方。這項(xiàng)操作應(yīng)由經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練的人來完成。

    經(jīng)皮起搏有兩種起搏模式，分別是固定頻率起搏和可***率起搏，絕大多數(shù)起搏設(shè)備都具備這兩種模式。在可***率起搏中，當(dāng)起搏器檢測到內(nèi)源性QRS波時(shí)，其起搏功能就會(huì)被抑制。相反，在固定頻率起搏中，無論是否存在內(nèi)源性QRS波，起搏器都會(huì)釋放一系列的電信號。由于經(jīng)皮起搏器會(huì)**胸壁肌肉疼痛收縮，因此建議在手術(shù)操作時(shí)有麻醉醫(yī)師在場，以便能及時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑或**來保持患者氣道通暢。

    固定頻率的經(jīng)皮起搏器存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。如起搏器可能在心臟除極期放電，落在T波上。這就相當(dāng)于R ON T現(xiàn)象，常常引起室顫。因此，固定頻率起搏器建議用于停搏前狀態(tài)。經(jīng)皮起搏器使一系列的電**經(jīng)心肌進(jìn)行傳導(dǎo)。這一系列的電**就是起搏心律，通常介于60-90bpm。一旦起搏器開始工作，心電監(jiān)護(hù)上能看到起搏信號。電**逐漸加強(qiáng)，直至每一個(gè)起搏信號后都跟隨一個(gè)QRS波。當(dāng)起搏信號后隨即出現(xiàn)QRS波時(shí)，電奪獲完成，說明起搏**引起了心室除極。觸摸到明顯的脈搏意味著心肌在電活動(dòng)的**下進(jìn)行了收縮，這也被認(rèn)為是起搏器的機(jī)械奪獲。當(dāng)血壓平穩(wěn)時(shí)，就可以進(jìn)行永久起搏治療，假如最高起搏閾值還未獲得電奪獲，說明心肌無活性或者高鉀血癥。假如有電奪獲而無機(jī)械奪獲，說明無脈性電活動(dòng)，這是一種無法起搏的心臟驟停。治療無脈性電活動(dòng)需行心肺復(fù)蘇，并每隔3-5分鐘靜注1mg腎上腺素。澳大利亞學(xué)者Sodeck回顧分析了277例緩慢心律失常急癥患者，結(jié)果20％需要臨時(shí)起搏治療，50％需擇期永久起搏治療，足見掌握急診臨時(shí)起搏技術(shù)的重要性。

    總之，急性不穩(wěn)定心動(dòng)過緩強(qiáng)調(diào)及時(shí)診斷與治療的重要性。對于治療的選擇取決于是否存在血液動(dòng)力學(xué)紊亂、心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)和其他心律失常。尤為重要的是，對于無癥狀的患者應(yīng)該嚴(yán)格監(jiān)護(hù)，直至找到心動(dòng)過緩的原因。