以尿道炎和宮頸炎為特征的疾病

    男性尿道炎

    滿足以下任一條可診斷男性尿道炎：①黏液膿性或膿性分泌物；②尿道分泌物革蘭染色示白細胞數(shù)≥5個/油鏡視野；③尿道分泌物革蘭染色發(fā)現(xiàn)白細胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌，或晨尿的白細胞酯酶陽性，或顯微鏡下示晨尿沉渣中白細胞數(shù)≥10個/高倍視野，均可診斷淋病奈瑟菌感染。

    非淋病奈瑟菌性尿道炎

    診斷 所有確診或疑似尿道炎患者均應(yīng)接受淋病奈瑟菌和衣原體檢查。衣原體診斷已有高敏感性和特異性的檢查方法。

    治療 推薦方案包括：①阿奇霉素 1g,單次口服；②多西環(huán)素100 mg/次，2次/日，連服7日。替代方案包括：①紅霉素500 mg/次，4次/日，連服7日；②琥乙紅霉素800 mg/次，4次/日，連服7日；③氧氟沙星300 mg/次，2次/日，連服7日；④左氧氟沙星500 mg/次，1次/日，連服7日。

    治療復發(fā)性或持續(xù)性尿道炎的推薦方案為：若治療初次發(fā)作時未使用過阿奇霉素，則可聯(lián)用甲硝唑（或替硝唑）2 g和阿奇霉素1 g,單次口服。

    宮頸炎

    宮頸炎有兩個特征性的具有診斷價值的體征：①宮頸管或?qū)m頸管棉拭子標本上肉眼可見膿性或黏液膿性分泌物；②用棉拭子輕輕擦拭宮頸管時，容易誘發(fā)宮頸管內(nèi)出血。這兩個體征可以單獨或同時存在。

    宮頸炎?？蔁o癥狀，一些患者可表現(xiàn)為**分泌物增多和月經(jīng)間期出血（如**后出血）。白帶中白細胞>10個/高倍視野與衣原體及淋病奈瑟菌感染相關(guān)。無**炎時，白帶是宮頸炎的敏感指標，其陰性預測值較高。

    診斷 由于宮頸炎可能是子宮內(nèi)膜炎的表現(xiàn)之一，因此新發(fā)宮頸炎患者應(yīng)進一步接受盆腔炎評估，同時用現(xiàn)有最敏感和特異的試驗--核酸放大測試（NAAT）檢測衣原體和淋病奈瑟菌，并對細菌性**病和滴蟲病進行評估。

    治療 推薦方案包括：①阿奇霉素1 g,單次口服；②多西環(huán)素100 mg/次，2次/日，連服7日。

    衣原體感染

    診斷 可以通過培養(yǎng)、直接免疫熒光、酶免疫測定（EIA）、核酸雜交試驗和NAAT等方法對宮頸和男性尿道拭子標本進行衣原體檢測，其中NAAT敏感性最高。

    治療 推薦方案包括：①阿奇霉素1 g,單次口服；②多西環(huán)素100 mg/次，2次/日，連服7日。替代方案包括：①紅霉素500 mg/次，4次/日，連服7日；②琥乙紅霉素800 mg/次，4次/日，連服7日；③氧氟沙星300 mg/次，2次/日，連服7日；④左氧氟沙星500 mg/次，1次/日，連服7日。

    淋病奈瑟菌感染

    診斷 對有癥狀的男性患者而言，由于革蘭染色具有高敏感性（>95%）和高特異性（>99%），因此若其尿道標本顯示多形核白細胞內(nèi)存在革蘭陰性雙球菌則可診斷淋病奈瑟菌感染。然而，對無癥狀的男性患者而言，由于革蘭染色敏感性低，因此革蘭染色陰性不足以排除淋病奈瑟菌感染。特異性檢測（如培養(yǎng)、核酸雜交試驗和NAAT等）可用于檢測宮頸、**、男性尿道或尿液標本。培養(yǎng)是最廣泛用于診斷非生殖道（如直腸和咽部）淋病奈瑟菌感染的方法。

    治療 無并發(fā)癥的宮頸、尿道和直腸淋病奈瑟菌感染 推薦方案包括：①頭孢曲松 125 mg,單次肌注；②頭孢克肟 400 mg,單次口服；③環(huán)丙沙星500 mg,單次口服；④氧氟沙星400 mg,單次口服；⑤左氧氟沙星250 mg,單次口服。注意：不能除外衣原體感染時，需同時進行抗衣原體治療；喹諾酮類不應(yīng)用于男男性同性戀者或近期有國外旅行史者（包括**有國外旅行史者）。替代方案包括：①大觀霉素2 g,單次肌注；②其他單劑量頭孢菌素給藥方案；③其他單劑量喹諾酮類給藥方案。

    無并發(fā)癥的咽部淋病奈瑟菌感染 推薦方案包括：①頭孢曲松125 mg,單次肌注；②環(huán)丙沙星500 mg,單次口服。注意：不能除外衣原體感染時，需同時進行抗衣原體治療；喹諾酮類不應(yīng)用于男男性同性戀者或近期有國外旅行史者（包括**有國外旅行史者）。

    淋病奈瑟菌性結(jié)膜炎 推薦方案為頭孢曲松1 g,單次肌注。同時可考慮用生理鹽水對患眼進行一次灌洗。

    播散性淋病奈瑟菌感染 推薦方案為頭孢曲松1 g/次，肌注或靜注，每24小時1次。替代方案包括：①頭孢噻肟1 g/次，靜注，每8小時1次；②頭孢唑肟1 g/次，靜注，每8小時1次；③環(huán)丙沙星400 mg/次，靜注，每12小時1次；④氧氟沙星400 mg/次，靜注，每12小時1次；⑤左氧氟沙星250 mg/次，靜注，每日1次；⑥大觀霉素2 g/次，肌注，每12小時1次。所有方案都需在癥狀開始出現(xiàn)改善后繼續(xù)應(yīng)用24--48小時，然后換用下列方案之一，總療程至少持續(xù)1周：①頭孢克肟400 mg/次，口服，2次/日；②環(huán)丙沙星500 mg/次，口服，2次/日；③氧氟沙星400 mg/次，口服，2次/日；④左氧氟沙星500 mg/次，口服，1次/日。注意：喹諾酮類不應(yīng)用于男男性同性戀者或近期有國外旅行史者（包括**有國外旅行史者）。

    淋病奈瑟菌腦膜炎和心內(nèi)膜炎 推薦方案為頭孢曲松1--2 g/次，靜注，每12小時1次。腦膜炎治療需持續(xù)10--14天，心內(nèi)膜炎治療至少需持續(xù)4周。

    以**分泌物為特征的疾病

    最常見的以**分泌物為表現(xiàn)的3種疾病為細菌性**病、**滴蟲病和外陰**假絲酵母菌病（外陰**念珠菌?。?。

    細菌性**病

    診斷 可用臨床標準或革蘭染色來診斷細菌性**病。

    臨床標準為滿足下列4項中的3項：①勻質(zhì)、稀薄、白色的**分泌物，常粘附于**壁；②線索細胞陽性；③**pH值>4.5;④胺臭味試驗（whiff試驗）陽性。

    應(yīng)用革蘭染色來確定乳桿菌（革蘭陽性大桿菌）、革蘭陰性及革蘭染色不定的桿菌和球菌（加德納菌、普雷沃菌、紫單胞菌和消化鏈球菌）與革蘭陰性彎曲桿菌（動彎桿菌）的相對濃度，這是診斷細菌性**病的“金標準”實驗室方法。

    治療 推薦方案包括：①甲硝唑500 mg/次，2次/日，連服7日；②0.75%甲硝唑凝膠經(jīng)**給藥，5 g/次，1次/日，連用5日；③2%克林霉素軟膏**涂布，5 g/次，每晚1次，連用7日。替代方案包括：①克林霉素300 mg/次，2次/日，連服7日；②克林霉素磷酸酯**栓經(jīng)**給藥，100 mg/次，每晚1次，連用3日。

    **滴蟲病

    診斷 **滴蟲病由**毛滴蟲引起。男性患者部分可無癥狀，其余表現(xiàn)為非淋病奈瑟菌性尿道炎。女性患者多數(shù)以稀薄、黃綠色、惡臭的**分泌物和外陰瘙癢為特征性癥狀。**分泌物鏡檢是常用的診斷方法，敏感性約為60%--70%.**分泌物培養(yǎng)是敏感性和特異性最高的診斷方法。

    治療 推薦方案為甲硝唑（或替硝唑）2 g,單次口服。替代方案為甲硝唑500 mg/次，2次/日，連服7日。

    外陰**假絲酵母菌?。╒VC）

    VVC多由白假絲酵母菌引起，根據(jù)臨床表現(xiàn)、微生物學、宿主情況和對治療的反應(yīng)而分為單純性與復雜性兩類（見表1）。

    單純性VVC

    診斷 對于有**炎癥狀和體征的婦女，存在下列陽性檢查之一即可診斷單純性VVC:①10%氫氧化鉀濕片或革蘭染色，用顯微鏡在**分泌物中找到酵母菌的芽孢或菌絲；②培養(yǎng)（或其他試驗）陽性。

    治療 推薦方案包括經(jīng)**給藥和口服兩類。經(jīng)**給藥方案包括：①2%布康唑軟膏5 g/日，連用3日；②2%緩釋布康唑軟膏5 g,單次置**；③1%克霉唑軟膏5 g/日，連用7--14日；④克霉唑**片（100 mg/片），1片/日，連用7日；⑤克霉唑**片（100 mg/片），2片/日，連用3日；⑥2%咪康唑軟膏5 g/次，1次/日，連用7日；⑦咪康唑**栓（100 mg/枚），1枚/日，連用7日；⑧咪康唑**栓（200 mg/枚），1枚/日，連用3日；⑨咪康唑**栓（1200 mg/枚），單次置**；⑩制霉菌素**片（10萬單位/片），1片/日，連用14日；?輥？輯？訛6.5%噻康唑軟膏5 g,單次置**；?輥？輰？訛0.4%噻康唑軟膏5 g/日，連用7日；?輥？輱？訛0.6%噻康唑軟膏5 g/日，連用3日；?輥？輲？訛噻康唑**栓（80 mg/枚），1枚/日，連用3日?？诜桨笧榉颠?50 mg,單次口服。

    復雜性VVC

    復發(fā)性VVC 復發(fā)性VVC通常定義為1年內(nèi)發(fā)作4次或以上的有癥狀的VVC.這類患者應(yīng)進行**分泌物培養(yǎng)，以確認臨床診斷，并發(fā)現(xiàn)罕見病原體，如非白假絲酵母菌（特別是光滑假絲酵母菌）。

    治療方案分初始治療和維持治療。有專家提出，初始治療療程應(yīng)延長，如延長局部治療時間至7--14日或氟康唑（100 mg、150 mg或200 mg）口服3次（第1、4、7天）。維持治療的一線方案為氟康唑（100 mg、150 mg或200 mg）口服，1次/周，共6個月。

    嚴重VVC 嚴重VVC表現(xiàn)為廣泛外陰紅斑、水腫、表皮脫落以及裂隙形成。推薦方案為延長局部治療時間至7--14日或氟康唑150 mg口服2次（第1、4天）。

    非白假絲酵母菌VVC 最佳治療方案未知?？蛇x擇氟康唑以外的唑類藥物作為一線藥物，并延長治療時間至7--14日。若出現(xiàn)復發(fā)，則可用硼酸膠囊600 mg置于**，1次/日，連用2周，有效率約為70%.

    不良宿主VVC 未控制的糖尿病患者或接受免疫抑制劑治療者，應(yīng)控制原發(fā)病，并延長抗真菌治療時間至7--14日。妊娠合并VVC者僅推薦使用局部治療藥物方案中的7日方案。

    盆腔炎

    盆腔炎指女性上生殖道的一系列炎性疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。許多盆腔炎病例的病原體為性傳播病原體（特別是淋病奈瑟菌和衣原體），但也有一些為**正常菌群（如厭氧菌、加德納菌、流感嗜血桿菌、腸革蘭陰性桿菌和無乳鏈球菌）。此外，巨細胞病毒（CMV）、人型支原體、解脲脲原體和生殖器支原體也與一些盆腔炎相關(guān)。所有被診斷為急性盆腔炎的患者都應(yīng)接受淋病奈瑟菌和衣原體檢查，也應(yīng)接受HIV感染篩查。

    診斷

    急性盆腔炎的臨床表現(xiàn)變異較大，故診斷較困難。

    性活躍期年輕婦女和其他STD高危婦女若出現(xiàn)盆腔或下腹部疼痛，已除外其他疾病，且在盆腔檢查時發(fā)現(xiàn)一項或更多項基本標準（宮頸觸痛、宮體壓痛、附件區(qū)壓痛），則可開始盆腔炎經(jīng)驗性治療。

    下列附加標準可增強基本標準的特異性：①體溫超過38.3℃（口表）；②宮頸或**異常黏液膿性分泌物；③**分泌物生理鹽水涂片見到大量白細胞；④血沉升高；⑤C-反應(yīng)蛋白升高；⑥實驗室證實的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性。

    診斷盆腔炎的特異標準包括：①子宮內(nèi)膜活檢證實子宮內(nèi)膜炎；②**超聲或磁共振檢查顯示充滿液體的增粗輸卵管，伴或不伴有盆腔積液，輸卵管卵巢腫塊，或多普勒檢查提示盆腔感染（如輸卵管充血）；③腹腔鏡檢查結(jié)果支持盆腔炎。

    治療

    下列情況提示患者需住院治療：①外科急癥（如闌尾炎）不能除外；②妊娠患者；③對口服抗菌療法無臨床反應(yīng)者；④無法依從或耐受門診口服方案者；⑤合并有其他嚴重疾病、發(fā)生惡心嘔吐或高熱者；⑥存在輸卵管卵巢膿腫者。住院患者應(yīng)接受靜脈藥物治療。

    靜脈藥物治療 推薦方案A為頭孢替坦（2 g/次，靜注，每12小時1次）或頭孢西?。? g/次，靜注，每6小時1次）與多西環(huán)素（100 mg/次，口服或靜注，每12小時1次）聯(lián)用。

    推薦方案B為克林霉素（900 mg/次，靜注，每8小時1次）與慶大霉素[起始量為2 mg/kg,靜注或肌注，繼之以維持量（1.5 mg/kg,每8小時1次）]聯(lián)用。

    靜脈藥物療法應(yīng)在患者臨床癥狀改善后繼續(xù)使用24小時，然后換用口服藥物[多西環(huán)素（100 mg/次，2次/日）或克林霉素（450 mg/次，4次/日），總療程為14日].

    口服藥物治療 輕至中度急性盆腔炎患者可考慮給予口服藥物治療。但若治療72小時無好轉(zhuǎn)，則應(yīng)重新評估以確定診斷，并給予靜脈藥物治療。

    推薦方案A為左氧氟沙星（500 mg/次，1次/日，連服14日）或氧氟沙星（400 mg/次，1次/日，連服14日），同時加或不加甲硝唑（500 mg/次，2次/日，連服14日）。

    推薦方案B包括：①頭孢曲松（250 mg,單次肌注）與多西環(huán)素（100 mg/次，2次/日，連服14日），同時加或不加甲硝唑（500 mg/次，2次/日，連服14日）；②頭孢西丁（2 g,單次肌注）、丙磺舒（1 g,單次口服，與頭孢西丁同時給藥）與多西環(huán)素（100 mg/次，2次/日，連服14日），同時加或不加甲硝唑（500 mg/次，2次/日，連服14日）；③其他靜脈注射的第三代頭孢菌素（如頭孢唑肟或頭孢噻肟）與多西環(huán)素（100 mg/次，2次/日，連服14日），同時加或不加甲硝唑（500 mg/次，2次/日，連服14日）。