中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院張澍

    在繁忙的工作中我們已告別2013，迎接2014的到來(lái)?；厥走^去的一年，心律失常領(lǐng)域可謂群星閃爍，新技術(shù)新方法層出不窮。本文將2013年心律失常領(lǐng)域10大重要研究成果總結(jié)如下：

    第十室性心動(dòng)過速（室速）：導(dǎo)管消融可降低死亡率

    越來(lái)越多的證據(jù)顯示，對(duì)于植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)后頻繁放電的患者，導(dǎo)管消融室速可以改善生存。Bunch醫(yī)生分析了美國(guó)西部醫(yī)療系統(tǒng)102例有器質(zhì)性心臟病且因ICD頻繁放電接受室速導(dǎo)管消融的患者資料，并與2088例植入ICD后無(wú)放電和817例植入ICD后正確放電的患者進(jìn)行對(duì)比。

    有意思的是，導(dǎo)管消融治療患者的生存預(yù)后與植入ICD后從未放電的患者無(wú)明顯差異，而相較于ICD植入后放電的患者，接受導(dǎo)管消融的患者死亡率降低了43％。

    盡管這些數(shù)據(jù)并非來(lái)自隨機(jī)臨床試驗(yàn)，但這代表了同一大型醫(yī)療系統(tǒng)多家醫(yī)療中心的臨床經(jīng)驗(yàn)。導(dǎo)管消融能否成為ICD頻繁放電患者的救命福音，在未來(lái)的研究給出確定答案之前，目前的這些證據(jù)是十分有力的。

    第九運(yùn)動(dòng)員與ICD

    長(zhǎng)久以來(lái)，植入ICD的運(yùn)動(dòng)員基本與競(jìng)技體育無(wú)緣。但Lambert醫(yī)生等去年發(fā)表在《Circulation》上的文章則挑戰(zhàn)了這一認(rèn)知。此研究入選了372例競(jìng)技體育及從事高危運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)員，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多數(shù)植入ICD的運(yùn)動(dòng)員從事體力及競(jìng)技體育項(xiàng)目是安全的，不必?fù)?dān)心死亡及比賽中ICD無(wú)**常工作。田徑、籃球、足球是最普遍的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。所有的室速或心室顫動(dòng)（室顫）事件，即便在比賽中，都能被ICD有效終止。不僅如此，即使在競(jìng)技體育運(yùn)動(dòng)員中，導(dǎo)線故障發(fā)生率也很低，5年為3％，10年僅為10％。

    這個(gè)研究結(jié)果意義重大，意味著ICD的植入并不是運(yùn)動(dòng)生涯的終結(jié)，相反，ICD將支持運(yùn)動(dòng)員繼續(xù)發(fā)揮高水平的體育競(jìng)技。

    第八皮下ICD

    對(duì)于皮下ICD的研究與關(guān)注已經(jīng)持續(xù)了近20年，終于在2013年得到了美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）的批準(zhǔn)。Weiss醫(yī)生等首次證明皮下ICD治療與傳統(tǒng)的經(jīng)靜脈植入ICD一樣安全有效。

    此項(xiàng)前瞻性非隨機(jī)多中心臨床試驗(yàn)入選了330例患者，隨訪了11個(gè)月，共發(fā)生了38次室速或室顫事件，均被皮下ICD有效終止，180d無(wú)并發(fā)癥率高達(dá)99％。這樣的結(jié)果對(duì)于一項(xiàng)新技術(shù)來(lái)說無(wú)疑是極其鼓舞人心的，也意味著ICD治療模式的改變。

    我們對(duì)這項(xiàng)新技術(shù)抱有非常高的期望，但由于美國(guó)波科公司的生產(chǎn)問題，目前這項(xiàng)技術(shù)尚不能推廣。

    第七Watchman優(yōu)于華法林

    去年在丹佛召開的美國(guó)心律（HRS）年會(huì)上，Reddy醫(yī)生公布了最新臨床試驗(yàn)的成果：2621例??年的隨訪結(jié)果顯示，用Watchman進(jìn)行左心耳封堵的心房顫動(dòng)（房顫）患者在復(fù)合一級(jí)終點(diǎn)事件方面，包括卒中、系統(tǒng)性栓塞及心血管死亡，優(yōu)于系統(tǒng)的華法林治療。

    該研究的重要意義在于之前的試驗(yàn)只是證明Watchman不劣于華法林。歐洲同道們多年前已經(jīng)開始為患者提供這項(xiàng)治療，預(yù)計(jì)PROTECT-AF和PREVAIL目前的試驗(yàn)結(jié)果足以促使FDA批準(zhǔn)。預(yù)期在2014年美國(guó)患者即將享受到此技術(shù)，下一步則要確保醫(yī)師能夠熟練掌握該項(xiàng)技術(shù)以免重蹈PROTECT-AF研究的覆轍（此研究中心包積液的風(fēng)險(xiǎn)為5％，而之后研究中這一風(fēng)險(xiǎn)降到2％）。我們相信并期待著，接下來(lái)將是Watchman大放異彩的一年！

    第六不中斷華法林治療行起搏器或ICD植入術(shù)

    器械植入手術(shù)時(shí)是否需要停用華法林，這個(gè)問題困擾了臨床醫(yī)生多年，如今，終于塵埃落定。去年HRS年會(huì)上Birnie醫(yī)生公布了BRUISECO***OL臨床試驗(yàn)的最新結(jié)果。

    在該多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中，共入選了681例卒中高危風(fēng)險(xiǎn)患者并隨機(jī)分組：一組為植入起搏器或ICD時(shí)不中斷華法林治療（INR2~3），另一組為肝素過渡治療（術(shù)前24h應(yīng)用低分子肝素或術(shù)前4h靜脈應(yīng)用普通肝素,術(shù)后24h開始靜脈應(yīng)用普通肝素直至INR達(dá)標(biāo)）。研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)華法林治療組囊袋血腫的發(fā)病率降低了4倍，而2組栓塞事件發(fā)病率都很低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于持續(xù)華法林治療明顯降低囊袋血腫風(fēng)險(xiǎn)，安全監(jiān)察委員會(huì)推薦該研究可提前終止。

    這個(gè)發(fā)現(xiàn)無(wú)疑將成為制訂指南的重要參考。我們接下來(lái)需要思考的便是，這些卒中高危風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行常規(guī)口腔、胃腸道或其他常見醫(yī)療操作時(shí)應(yīng)該如何抗凝？

    第五完全性傳導(dǎo)阻滯且EF≤0.50患者雙心室起搏治療

    對(duì)于心臟收縮功能障礙且需要持續(xù)起搏的患者，單獨(dú)右心室起搏療效并不好。因此，推測(cè)即使是輕度心衰的患者也能夠從心臟再同步治療（CRT）中獲益。終于，BLOCK-HF試驗(yàn)給出了答案。我們終于知道如何處理輕度心衰的完全性傳導(dǎo)阻滯的患者。入選的691例患者均為完全傳導(dǎo)阻滯并且EF≤0.50，隨機(jī)分為雙心室起搏及單獨(dú)右心室起搏組，平均EF為0.43。

    植入CRT患者，一級(jí)終點(diǎn)事件發(fā)生率降低了26％，包括死亡、需要介入治療的心衰，或左心室大小增加15％。這個(gè)研究的重點(diǎn)在于對(duì)于需要100％起搏的傳導(dǎo)阻滯患者，一旦心功能受損，雙心室起搏是理想的起搏模式。

    第四華法林治療起始階段卒中風(fēng)險(xiǎn)增高

    近幾年，抗凝治療似乎并沒有進(jìn)展，但發(fā)表在12月18日的EuropeanHeartJournal上的之一研究足以躋身2013年前10榜單。超過7000例患者參與研究，結(jié)果表明接受華法林治療的患者在開始治療的前30d，卒中風(fēng)險(xiǎn)增加了71％，也就是說，在開始華法林治療的第1個(gè)月患者會(huì)出現(xiàn)短暫的一過性高凝狀態(tài)。

    該研究的振奮人心之處在于它挑戰(zhàn)了現(xiàn)有的治療模式，也許今后進(jìn)行醫(yī)療操作時(shí)不必再開始或停止華法林。不僅如此，某些醫(yī)療操作，尤其是食管超聲引導(dǎo)下的電復(fù)律后，首次抗凝治療是否應(yīng)該應(yīng)用新型抗凝藥？當(dāng)然，華法林初次負(fù)荷時(shí)是否真的導(dǎo)致一過性高凝狀態(tài)，還需要等待更多的臨床試驗(yàn)證據(jù)。

    第三房顫導(dǎo)管消融：來(lái)自真實(shí)世界的數(shù)據(jù)

    隨著世界范圍內(nèi)房顫導(dǎo)管消融術(shù)**式增長(zhǎng)，有一個(gè)大家都甚少討論與觸及的灰色地帶——并發(fā)癥。

    雖然任何一次手術(shù)都可能出現(xiàn)無(wú)數(shù)問題，但術(shù)者經(jīng)驗(yàn)真的可以在一定程度上決定術(shù)后患者預(yù)后，去年發(fā)表《Circulation》上的研究再次強(qiáng)調(diào)了這一點(diǎn)。研究者分析了美國(guó)2000至2010年進(jìn)行房顫消融手術(shù)的93801例患者，發(fā)現(xiàn)每200例患者中就有一位在出院前死亡。

    對(duì)這一令人震驚的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)我們也百思不得其解，我們簡(jiǎn)直無(wú)法理解為什么如此多的患者因房顫消融手術(shù)而失去生命。

    研究者們深層次探討了房顫消融手術(shù)死亡發(fā)生的原因，他們發(fā)現(xiàn)年房顫消融手術(shù)量少于25例的術(shù)者和年房顫消融手術(shù)量少于50例的醫(yī)療中心是患者死亡的最高危風(fēng)險(xiǎn)因素。顯然，我們需要在醫(yī)生培訓(xùn)與教育方面投入更多的精力，以確保在進(jìn)行這些高危風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與術(shù)者具備足夠的資質(zhì)與經(jīng)驗(yàn)。

    第二Nanostim無(wú)導(dǎo)線起搏系統(tǒng)

    眾所周知，起搏器/ICD治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就在于導(dǎo)線，現(xiàn)在，我們終于可以擺脫這個(gè)限制條件。在去年HRS年會(huì)上，Reddy醫(yī)生發(fā)表了首次人體植入Nanostim無(wú)導(dǎo)線起搏器的研究結(jié)果。雖然僅有33例患者的有限資料，但目前來(lái)說，這項(xiàng)技術(shù)是安全的。Nanostim無(wú)導(dǎo)線起搏器已經(jīng)獲得了歐洲應(yīng)用批準(zhǔn)，我們也期待著在美國(guó)的相關(guān)臨床試驗(yàn)。

    Nanostim以及其他處于發(fā)展中的其他無(wú)導(dǎo)線起搏技術(shù)，將會(huì)從根本上改變器械治療的方式。我們不必再擔(dān)憂傷口感染或?qū)Ь€障礙一系列的并發(fā)癥問題，而起搏心臟的所有器械都會(huì)存在于心臟之中。

    第一房顫的可逆性

    2013年的最大成果，要數(shù)Sanders醫(yī)生等提出的房顫可能是一個(gè)可逆性疾病。長(zhǎng)久以來(lái)，電生理醫(yī)生都將精力集中在房顫的最新及最優(yōu)治療方面，忽視了溯其本源探尋房顫的發(fā)病原因及如何去逆轉(zhuǎn)。

    研究者將150例超重及肥胖的房顫患者隨機(jī)分為減重組及改善生活方式組。有意思的是，隨訪15個(gè)月后，減重組患者體重平均減輕14.3kg。不僅如此，減重組房顫減少2.5倍，室間隔厚度及左心房大小也有降低。

    此研究為所有從事房顫治療的醫(yī)生敲響了警鐘。對(duì)于超重及肥胖的房顫患者，我們應(yīng)該首先使患者減重，而非診療開始即開出可能有不良反應(yīng)的抗心律失常藥物處方或推薦導(dǎo)管消融手術(shù)。