自2010年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇（CPR）與心J&L管病急救（ECC）指南（簡(jiǎn)稱(chēng)國(guó)際CPR指南）修訂已經(jīng)三年時(shí)間，每次指南的實(shí)踐和推廣，都會(huì)引起新的研究熱點(diǎn)和理論爭(zhēng)議。隨著循證醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與廣泛應(yīng)用，CPR的研究近年來(lái)也取得了一定的進(jìn)展。

    1.通氣在心肺復(fù)蘇中的作用

    2010年國(guó)際CPR指南將成人和兒童（不包括新生兒）基本生命支持修訂為“胸外按壓-打開(kāi)氣道-人工呼吸”，將有效持續(xù)的胸外按壓提高到CPR的首要位置。

    CPR基礎(chǔ)生命支持中的通氣與按壓比一直沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。按壓與通氣比從1992年5：1，2000年15：2—直到2005年和2010年30：2的指南修訂。其目的是增加在實(shí)施心肺復(fù)蘇過(guò)程中血液循環(huán)中斷的血氧含量，但是沒(méi)有直接的證據(jù)證明在CPR時(shí)是否需要進(jìn)行通氣。

    研究表明，按壓時(shí)不進(jìn)行通氣較按壓時(shí)通氣可以使研究對(duì)象的自主循環(huán)恢復(fù)成功率增加一倍。同時(shí)2010年CPR指南也指出，如果施救者不愿意做人工呼吸時(shí)可以?xún)H行胸外按壓。

    筆者的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，單純胸外按壓時(shí)被動(dòng)通氣可與低水平的肺血流灌注相匹配（V/Q比值穩(wěn)定），同時(shí)嘆息樣呼吸也能提供一定量有效肺泡通氣量，可滿(mǎn)足機(jī)體復(fù)蘇初期代謝的需要，但是對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間和非心源性心搏驟停（如窒息）的復(fù)蘇，及早進(jìn)行氣道開(kāi)放與管理仍然是必要的。

    隨著一系列新型氣管插管設(shè)備的研發(fā)，不中斷胸外按壓進(jìn)行高級(jí)人工氣道的建立將成為可能。

    氣管插管的重要性似乎被大眾理所當(dāng)然地接受。因?yàn)槔碚撋险J(rèn)為暢通氣道，人工呼吸增加了肺泡通氣量可能增加體內(nèi)氧合，這種情況在窒息型的心搏驟停是有益的，但在大樣本的院外心搏驟停復(fù)蘇中人工氣道并沒(méi)有帶來(lái)好處。

    2013年AMA雜志發(fā)表的一項(xiàng)納入了649359例成入院外心搏驟?；颊咴呵安煌瑲獾拦芾矸绞脚c遠(yuǎn)期預(yù)后的研究發(fā)現(xiàn)，氣管插管等高級(jí)氣道管理與傳統(tǒng)的面罩輔助通氣相比較，有增加遠(yuǎn)期不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生這樣結(jié)果的可能原因是在進(jìn)行CPR時(shí)過(guò)度關(guān)注了高級(jí)人工氣道的建立而延誤或中斷了胸外按壓。

    但是這一結(jié)論很快就在同年被Resuscitation發(fā)表的另外一篇關(guān)于院前急救建立高級(jí)氣道與預(yù)后的研究所否定。該研究納入了3133例院外心搏驟停的患者，其中有97%的患者被嘗試進(jìn)行氣管插管，僅僅有15%的患者采用了快速誘導(dǎo)（應(yīng)用**物）氣管插管的方法并且較未使用快速誘導(dǎo)氣管插管的患者具有良好的預(yù)后，作者分析認(rèn)為氣管插管的不同方式代表了患者潛在的機(jī)體病理生理狀態(tài)，并不是氣管插管本身導(dǎo)致了院外心搏驟停患者的不良預(yù)后。

    所以，氣管插管在院前急救中是否絕對(duì)必要仍無(wú)定論。

    吸氣阻力鬧（ITD）是一種可以與氣管插.管、呼吸面罩、喉罩等高級(jí)氣道聯(lián)合使用的壓力敏感閥。其設(shè)計(jì)使用的病理生理基礎(chǔ)是鶇夠在胸外按壓放松期間阻止空氣進(jìn)入到肺泡腔，造成一定程度的胸腔負(fù)壓，這樣可以促進(jìn)外周靜脈血液向中心靜脈的回流，同時(shí)不會(huì)阻礙患者的正壓呼氣與正壓通氣。

    2012年發(fā)表在CriticalCareMedicine上的基于窒息心搏驟停豬動(dòng)物模型的研究報(bào)道，在聯(lián)舍主動(dòng)加壓減壓式CPR復(fù)蘇中，ITD的使用使得復(fù)蘇過(guò)程中的血流動(dòng)力學(xué)、復(fù)蘇成功率以及遠(yuǎn)期神緣功能恢復(fù)都達(dá)到了明顯的優(yōu)越性。

    即便是ITD聯(lián)合徒手CPR也可以使復(fù)蘇過(guò)程中心和腦等重要臟器的血流量倍增，24h存活以及出院率明顯增加。

    但是ITD的使用效果仍然存在爭(zhēng)議。由于缺乏隨機(jī)、雙盲、多中心等大型的實(shí)驗(yàn)研究證據(jù)，ITD在2010年國(guó)際急救與復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)心肺復(fù)蘇可選用的輔助設(shè)備由原來(lái)的IIa級(jí)被降為IIb級(jí)。因此，對(duì)于ITD的使用可能會(huì)隨著不斷的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)或者臨床研究結(jié)論的出現(xiàn)得到更為廣泛的認(rèn)可或者質(zhì)‘疑。

    2.腎上腺素的應(yīng)用

    在2010年復(fù)蘇指南中弱化了高級(jí)生命支持中復(fù)蘇藥物的重要性。但是迄今為止，腎上腺素仍然是現(xiàn)代心肺復(fù)蘇過(guò)程中首選藥物。已有大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床研究證實(shí)，在復(fù)蘇過(guò)程中應(yīng)用腎上腺素可以明顯提高自主循環(huán)恢復(fù)以及短期的存活率，但是遠(yuǎn)期存活（包括患者的出院率和存活率）卻沒(méi)有顯示出明顯的優(yōu)越性。

    近年來(lái)，對(duì)腎上腺素有效性的評(píng)價(jià)更多聚焦于復(fù)蘇后的遠(yuǎn)期預(yù)后，而且目前研究的觀點(diǎn)認(rèn)為，腎上腺素可能增加心肌功能障礙，干擾大腦微循環(huán)，對(duì)心搏驟?；颊叩倪h(yuǎn)期存活率和存活質(zhì)量不利。在動(dòng)物試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，Jasmin等在2012年發(fā)表了一項(xiàng)回顧性研究，研究中發(fā)現(xiàn)腎上腺素的累積劑量.的增加將增加病死率。

    同期，Olasveengen等進(jìn)行的臨床試驗(yàn)表明，腎上腺素可以改善短期存活率，但是降低了出院率和帶來(lái)了不良的腦功能。相似的，Hagihara等對(duì)曰本2005至2008年417188例院外心搏驟停的成人進(jìn)行非隨機(jī)觀察傾向分析也再次驗(yàn)證了與不使用腎上腺素相比，使用腎上腺素可能加重患者的腦損傷，降低出院率和遠(yuǎn)期存活質(zhì)量。

    腎上腺素在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用倍受爭(zhēng)議，有觀點(diǎn)認(rèn)為可以不使用贅上腺素，尋找腎上腺素的替代藥物將會(huì)是心肺復(fù)蘇研究的重要問(wèn)題之一。

    Resuscitation發(fā)表的一篇關(guān)于腎上腺素給藥間隔的回顧性綜合分析發(fā)現(xiàn)，與指南建議的每隔4~5分鐘給藥間隔相比較，腎上腺素給藥時(shí)間間隔越長(zhǎng)，復(fù)蘇患者出院存活率越高，而且這個(gè)結(jié)論適用于各種心律失常（可除顫與不可除顫）發(fā)生心搏驟停患者，腎上腺素給藥時(shí)間間隔將成為又一個(gè)新的研究切入點(diǎn)。

    3.胸外按壓復(fù)蘇裝置的應(yīng)用

    胸外按壓的概念自20世紀(jì)60年代首次提出后，對(duì)胸外按壓的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)復(fù)蘇指南不斷地做出了修改。2010年復(fù)蘇指南將胸外按壓作為首要復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行了重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：胸外按壓的深度、頻率、胸壁回彈是關(guān)鍵。

    所以，高質(zhì)量有效的按壓是復(fù)蘇成功的.重要基礎(chǔ)，但是人工徒手按壓很容易使得施救者疲勞而降k了按壓效果，因而胸外按壓復(fù)蘇裝置的研究顯得尤為重要，由此研究了很多人工心肺復(fù)蘇裝置其目的是替代人工按壓。

    胸外按壓復(fù)蘇裝置的研究研發(fā)主要分為兩大類(lèi)：非自動(dòng)與..自動(dòng)式（包括氣動(dòng)式和電動(dòng)式），共計(jì)具體的產(chǎn)品種類(lèi)到目前為止不少于20種，目前應(yīng)用廣泛的典型新型胸外按壓裝置有Cardio-Pump（非自動(dòng)），LUCAS和AutoPulse（均為電動(dòng)自動(dòng)式）。

    美國(guó)康奈爾大學(xué)進(jìn)行了Cardio-Pump與標(biāo)準(zhǔn)人工CPR的對(duì)比研究，結(jié)果提示利用Cardio-I^iimp進(jìn)行胸外按壓能夠增加24h患者存活率，并且有利于患者神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。.UJCAS在已經(jīng)完成的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及***包括院前急救應(yīng)用研究，均得到了比標(biāo)準(zhǔn)CPR好的效果。

    在2002年，瑞典研究人員在對(duì)LUCAS院前急救測(cè)試應(yīng)用的研究中發(fā)現(xiàn)，如果發(fā)生心搏驟停的患者在5miri內(nèi)仍未得到LUCAS的及時(shí)救治，那么其復(fù)蘇存活率幾乎為零。

    基于LUCAS在院前急救過(guò)程中的出色表現(xiàn)，2005年瑞典Skane市將其作為常規(guī)且必備的心肺復(fù)蘇裝備配備在了所有的急救醫(yī)療隊(duì)中。目前，LUCAS也逐漸應(yīng)用于美國(guó)的臨床復(fù)蘇急救中。

    AutoPulse相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與***研究也得出了類(lèi)似于LUCAS的結(jié)論，同時(shí)利用AutoPulse復(fù)蘇以后，未發(fā)現(xiàn)胸肋骨骨折，臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，是一種便攜安全的機(jī)械胸外按壓裝備。

    但是，最近發(fā)表的一篇關(guān)于心肺復(fù)蘇胸外按壓裝置的綜述性文章內(nèi)容指出，先進(jìn)并且富含高科技的設(shè)備并不能增加整體患者的復(fù)蘇成功率，甚至有降低患者神經(jīng)功能恢復(fù)的副作用。

    但是該作者分析原因認(rèn)為這樣結(jié)論產(chǎn)生的原因有以下方面：一、是到目前為止的隨機(jī)研究中沒(méi)有一項(xiàng)研究設(shè)計(jì)能夠?qū)⑼绞諧PR完全達(dá)到指南的標(biāo)準(zhǔn)，.包括按壓頻率以及按壓的中斷時(shí)間都遠(yuǎn)離指南；

    二是胸外按壓復(fù)蘇設(shè)備的具體應(yīng)用對(duì)于復(fù)蘇患者應(yīng)該是具有特定的設(shè)計(jì)參數(shù)和適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的（如患者的胸廓參數(shù)），所以如果錯(cuò)誤的將其應(yīng)用于某些特定亞組類(lèi)型的心搏驟?；颊邥?huì)得到背離的效果；

    三是徒手CPR在特定的條件下（比如離開(kāi)危險(xiǎn)區(qū)域轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，存在可逆病因需要長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)胸外按壓以及急診心臟導(dǎo)管介入治療）較復(fù)蘇按壓設(shè)備是不具有優(yōu)勢(shì)的。但是，需要強(qiáng)調(diào)的是“Anyone，anywhere，cannowinitiatecardiacresuscitativeprocedures.Allthatisneededaretwohands”，所以從基礎(chǔ)生命支持的實(shí)施以及便捷性上講，施救者的雙手永遠(yuǎn)是第一首選。

    到目前為止，徒手CPR與胸外按壓裝置的復(fù)蘇效果與遠(yuǎn)期預(yù)后仍然沒(méi)有大型的隨機(jī)對(duì)照多中心的研究結(jié)論，但是徒手CPR的便捷實(shí)施對(duì)全民掌握復(fù)蘇按壓技術(shù)的優(yōu)勢(shì)是不會(huì)被取代的。從今后的研發(fā)方向上看，輕巧便捷，能夠減少胸外按壓設(shè)備準(zhǔn)備應(yīng)用時(shí)間將是研發(fā)的熱點(diǎn)。

    4復(fù)蘇后綜合征

    復(fù)蘇后綜合征的治療在2010年復(fù)蘇指南中作為“生存鏈’’的最后一個(gè)環(huán)節(jié)提出，心搏驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)后并不是復(fù)蘇的終極目標(biāo)，而是進(jìn)一步提高患者的遠(yuǎn)期生存機(jī)率和良好神經(jīng)功能恢復(fù).的開(kāi)始。復(fù)蘇后綜合征概念的提出以及對(duì)其機(jī)制研究的不斷發(fā)展，使得最近心肺復(fù)蘇的研究不斷向縱深和多專(zhuān)科綜合干預(yù)治療方向發(fā)展。

    復(fù)蘇后綜合征中心肌功能障礙機(jī)制的研究，國(guó)內(nèi)有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究首次將PET-CT心肌代謝檢查方法引入復(fù)蘇后心肌代謝狀態(tài)的檢測(cè)，研究結(jié)論認(rèn)為室顫型的心搏驟停復(fù)蘇后心肌損傷主要是心肌頓抑，而窒息型的心搏驟停復(fù)蘇后心肌損傷主要是心肌壞死，而且二者在血液動(dòng)力學(xué)，細(xì)胞生物學(xué)以及分子生物學(xué)方面均有本質(zhì)的區(qū)別。

    另外，對(duì)于爭(zhēng)論巳久的復(fù)蘇后心肌是否存在凋費(fèi)，有研究提供了復(fù)蘇后心肌凋亡的確鑿實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。復(fù)蘇后綜合征機(jī)制研究方面，最近有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，復(fù)蘇后機(jī)體免疫機(jī)制功能失調(diào)是復(fù)蘇后綜合征又一發(fā)病機(jī)制之一，該研究發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇后動(dòng)物血液中的CD4+淋巴細(xì)胞亞群遠(yuǎn).低于假手術(shù)組，與假手術(shù)組比較，復(fù)蘇組心肌的IFN-7水平明顯的升高，而IL4水平卻明顯的降低；

    同樣，心肌的T-bet的蛋白表達(dá)和mRNA永平也明顯的升高，而心肌的GATA-3的蛋白表達(dá)和mRNA水乎卻明顯的降低。同時(shí)，進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，中藥參附注射液則可以通過(guò)調(diào)節(jié)復(fù)蘇后免疫失衡對(duì)機(jī)體組織發(fā)揮保護(hù)作用。

    所以，復(fù)蘇后綜合征的出現(xiàn)是機(jī)體全身缺眞-再灌注損傷，是多系統(tǒng)的全身炎癥茛應(yīng)，尤其是腦損傷和心臟功能障礙。

    復(fù)蘇后綜合征的治療也應(yīng)該從機(jī)體整體進(jìn)行切入，多靶點(diǎn)集束化的進(jìn)行治療：包括優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)，改善微循環(huán)代謝以及治療各種并發(fā)癥（如癲癇、高血糖、免疫抑制以及繼發(fā)感染等），亞低溫技術(shù)是最為重要的治療措施之一。

    當(dāng)然，復(fù)蘇后綜合征的治療管理不僅僅單指醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，也應(yīng)該包括醫(yī)療管理。理想的復(fù)蘇后管理應(yīng)該包括建立腦復(fù)蘇病區(qū)y將分散在院內(nèi)及院外心搏驟停后復(fù)蘇患者進(jìn)行統(tǒng)一管理，由包括急診科、心血管科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行規(guī)范治療等內(nèi)容，這樣的病區(qū)應(yīng)包括重癥監(jiān)護(hù)單元和康復(fù)單元，腦損傷早、中期患者在重癥監(jiān)護(hù)單元接受治療。

    康復(fù)治療通常在缺血損傷得到控制后進(jìn)行，包括較早期的促進(jìn)神經(jīng)組織修復(fù)治療和后期神經(jīng)功能缺損的康復(fù)治療。然而，.常遺憾的現(xiàn)實(shí)是，心搏驟?；颊呷蕴幱谙鄬?duì)無(wú)序的管理和治療中，缺乏統(tǒng)一的復(fù)蘇后管理機(jī)制，這就需要我們?nèi)ス餐瑸橹吨T努力。

    5.結(jié)束語(yǔ)

    現(xiàn)代心肺復(fù)蘇已經(jīng)走過(guò)了輝煌的50周年，在半個(gè)世紀(jì)的努力與發(fā)展中，拯救了無(wú)數(shù)的生命，復(fù)蘇指南指導(dǎo)急救工作者挽救心搏驟?；颊叨?。

    近幾年來(lái)，我們對(duì)國(guó)際心肺復(fù)蘇的研究做出了巨大的努力并且取得了一定的研究成績(jī)被國(guó)摩心肺復(fù)蘇專(zhuān)家所認(rèn)可。然而，由于心搏驟停的特殊性，還有更多的未知需要我們繼續(xù)研究探索，這就需要我們熟悉國(guó)際CPR研究的新動(dòng)態(tài)和熱點(diǎn)，以科學(xué)而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度去設(shè)計(jì)并實(shí)施研究，相信通過(guò)研究者的不懈努力，心肺復(fù)蘇技術(shù)會(huì)不斷的更加科學(xué)與完美。