病例：患者，男，29歲，9天前突發(fā)左胸、左上腹部劇烈絞痛，伴頻繁嘔吐，持續(xù)黃疸，在外院診斷為急性壞死性胰腺炎，治療無效轉(zhuǎn)我院。入院后患者左上腹壓痛明顯。 急查：尿淀粉酶近1000U；胸部X片示：左側(cè)胸腔大量積氣、積液。隨后抽出胸水約2000ml送檢，發(fā)現(xiàn)大量革蘭氏陽性菌生長。上腹部CT顯示胰腺輕度腫大，肝內(nèi)外膽管擴張，膽囊極度腫大，幾乎進入盆腔。

    初步診斷：急性胰腺炎，膽道梗阻。

    治療進展：經(jīng)全力對癥處理，3天后患者胸腹絞痛卻有增無減，使用**也難緩解。急診胸部CT，發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔存在兩個巨大的囊狀影，其內(nèi)大量積氣積液。兩囊狀影在胸腔上部匯合成一倒U字形，在胸腔下部該囊狀影與腹腔相通，上腹部胃移入左側(cè)胸腔！考慮為先天性膈疝。

    隨后的手術(shù)，也證實了CT的發(fā)現(xiàn)，患者左側(cè)膈肌有一條12厘米的裂口，胃、橫結(jié)腸、脾臟、十二指腸均經(jīng)裂口疝入左側(cè)胸腔。膽囊極度腫大，完全發(fā)黑壞死。術(shù)后診斷：絞榨性膈疝伴膽囊壞疽。

    總結(jié)：忽視細節(jié)，導致診斷失誤：腹痛、嘔吐、血尿淀粉酶、胸腔積液，據(jù)此診斷急性胰腺炎似乎合情合理，但有若干重要細節(jié)被忽視，如患者嘔吐雖劇，術(shù)后追問其嘔吐物卻無胃液的酸味、更無膽汁的苦澀。很明顯，患者嘔吐系疝入胸腔的胃發(fā)生扭轉(zhuǎn)，導致食管賁門結(jié)合部狹窄，食物不能下降入胃而返流至口腔所致。又如患者自幼便有進食后腹痛、嘔吐的病史，但診斷時并引起重視。

    推理不嚴密：①患者左側(cè)胸腔大量積液，在急性胰腺炎中很難見到。抽出的所謂胸水其實消化液，但未進一步檢查。②胸腔的大量積氣更難用急性胰腺炎來解釋。③膽囊腫大壞疽，在急性胰腺炎少見。本例為胃、十二指腸疝入胸腔，牽拉壓迫膽道，導致膽囊管梗阻，膽囊內(nèi)壓力持續(xù)升高，影響膽囊壁的血液**，致使膽囊壞疽。