【DOC】普通外科手術(shù)關(guān)鍵技巧---（胃、十二指 - 醫(yī)學(xué)資源下載
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資源分類(lèi)：醫(yī)學(xué) - 外科學(xué)
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上傳日期：2012-12-24 09:17:41

普通外科手術(shù)關(guān)鍵技巧---（胃、十二指腸潰瘍穿孔）穿孔修補(bǔ)術(shù) [總結(jié)版] 　　　首先讓我們這些年輕的醫(yī)生衷心的感謝外科之路老師，是他讓我們學(xué)到了許多書(shū)本上學(xué)不到的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。為了方便自己學(xué)習(xí)也給大家提供個(gè)共享的機(jī)會(huì)，這是我整理外科之路老師的帖子。 　　　 　　　表面上看，穿孔修補(bǔ)是最平常的手術(shù)，好像沖洗腹腔是最大的工作。同時(shí)，它也是最奇怪的手術(shù)方式之一，大部分時(shí)間，大部分醫(yī)生都采取最簡(jiǎn)單的原位縫合關(guān)閉穿孔，盡管后來(lái)迷走神經(jīng)切斷流行一時(shí)，盡管腹腔鏡部分取代了開(kāi)腹，但是最原始的手術(shù)方式還是跨越歷史保留下來(lái)，并依然廣范應(yīng)用。？？？？？？？？是沒(méi)有必要改進(jìn)？還是沒(méi)有改進(jìn)空間？還是沒(méi)有人愿意嘗試？ 　　　1、幽門(mén)探查 　　　在開(kāi)腹確定為穿孔后，應(yīng)該先行腹腔沖洗，然后第一件工作就是探查幽門(mén)環(huán)，目的有四： 　　　一、有沒(méi)有幽門(mén)梗阻。如果有，單純縫合就是錯(cuò)誤的！ 　　　二、潰瘍大小，位置，形態(tài)。許多（可能非常多）醫(yī)生做完修補(bǔ)后，手術(shù)記錄上只有穿孔的位置、大小，并沒(méi)有描述潰瘍情況，難道他忘了，穿孔只是潰瘍的并發(fā)癥，真正的疾病是潰瘍！ 　　　三、確定幽門(mén)準(zhǔn)確位置，對(duì)于變形的幽門(mén)，靠眼睛很難判斷。 　　　四、確定胃竇、幽門(mén)、十二指腸橫軸和縱軸方向，特別是腔內(nèi)方向，而不僅僅是外部形態(tài)。 　　　探查方法，大家可能都知道，但注意一條：探查點(diǎn)不要離幽門(mén)太近！切開(kāi)探查可酌情考慮，盡可能避免！ 　　　2、胃潰瘍還是十二指腸潰瘍穿孔 　　　對(duì)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，兩者的主要區(qū)別是胃潰瘍可能惡變，而十二指腸潰瘍可能引起幽門(mén)梗阻。本來(lái)這個(gè)問(wèn)題非常簡(jiǎn)單，只要確定幽門(mén)位置即可。但是偏偏大部分潰瘍緊靠幽門(mén)，或跨越幽門(mén)，甚至就在幽門(mén)環(huán)上。在此我們不作進(jìn)一步的分析，只作一個(gè)簡(jiǎn)單的判斷，判斷的依據(jù)為穿孔的位置，只有幽門(mén)環(huán)以下的穿孔為十二指腸潰瘍穿孔。幽門(mén)環(huán)以上，包括跨越幽門(mén)環(huán)的，不論偏上偏下，都算胃潰瘍穿孔。 　　　3、要不要取活檢病理，怎么取 　　　我的建議是都要取活檢，并行快速冰凍病理檢查。怎么取哪？可以在穿孔6點(diǎn)位切除一角，注意不要太小。然后正常縫合穿孔即可。 　　　4、縫合穿孔 　　　一、縫多寬合適哪？ 　　　是千篇一律的8~10mm，還是根據(jù)潰瘍大小而定？ 　　　如果定寬，潰瘍巨大怎么辦，縫合在潰瘍面內(nèi)會(huì)不會(huì)影響愈合？如果根據(jù)潰瘍而定，是否應(yīng)該超越潰瘍邊緣？ 如果潰瘍巨大怎么辦？過(guò)寬的縫合會(huì)不會(huì)造成幽門(mén)狹窄？ 　　　這些問(wèn)題你也許想過(guò)，也許沒(méi)有想過(guò)。按照那種方法的都有，但是結(jié)果卻是基本一致的，大部分能夠愈合。說(shuō)明什么問(wèn)題哪？或許大量保守治療成功的病例可以說(shuō)明一切！ 　　　二、縫線(xiàn)切割撕裂 　　　我想許多人遇到過(guò)類(lèi)似情況，至少絕大部分人在注意這個(gè)問(wèn)題。預(yù)防措施為：全層、垂直進(jìn)出、跨越潰瘍底部、輕柔。如果出現(xiàn)撕裂也不要緊張，可加寬縫合，跨越潰瘍即可。前面提到過(guò)，本手術(shù)方式對(duì)穿孔縫合狀況要求并不很高，只要可以閉合穿孔就可達(dá)到基本要求。 　　　巨大穿孔 　　　應(yīng)該說(shuō)，沒(méi)有一破就是個(gè)大洞的潰瘍穿孔。巨大穿孔至少說(shuō)明:潰瘍底部較大，穿孔時(shí)間長(zhǎng)。如果是胃潰瘍穿孔，胃癌穿孔的可能性很大。但是，此時(shí)腹腔狀況已經(jīng)不能完成更大的手術(shù)操作，穿孔修補(bǔ)幾乎成為唯一選擇。 　　　修補(bǔ)之前，應(yīng)該對(duì)潰瘍進(jìn)行更細(xì)致的探查。切除潰瘍底部送病理檢查，清除潰瘍面壞死組織，確定潰瘍面占幽門(mén)環(huán)周徑比例(超過(guò)一半者必然出現(xiàn)幽門(mén)狹窄)，探查潰瘍面有無(wú)出血(如有出血應(yīng)根據(jù)血管位置結(jié)扎相應(yīng)供胃血管)。 　　　縫合巨大穿孔時(shí)，會(huì)有一定張力(與小穿孔不同)，縫合線(xiàn)必須跨越潰瘍邊緣。大網(wǎng)膜填塞可降低張力，增加愈合機(jī)會(huì)，但會(huì)增加幽門(mén)梗阻發(fā)生率。 　　　縫合完成后需再次探查幽門(mén)，并且要上下兩端探查，如果有幽門(mén)梗阻或明顯狹窄需附加手術(shù)。 　　　胃體胃底潰瘍 　　　如有可能，最好一期胃大部切除。如污染較重，可試行潰瘍局部切除，并不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)。 　　　附加手術(shù) 　　　對(duì)于腹腔污染較重的病例，即使術(shù)中病理診斷胃癌，也可暫時(shí)關(guān)閉穿孔，待二期根治。一期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，時(shí)間長(zhǎng)，并且很難達(dá)到根治標(biāo)準(zhǔn)。那么，應(yīng)該算是胃癌根治哪，還是胃大部切除?難道還要二期單純淋巴結(jié)清掃？ 　　　真正必須附加手術(shù)的是幽門(mén)梗阻！??！ 　　　單純的胃空腸吻合成功率較高，但是要面對(duì)幽門(mén)再通、吻合口潰瘍和二期胃大部切除的問(wèn)題，每一個(gè)問(wèn)題都很棘手。要解決以上問(wèn)題需要作選擇性迷走神經(jīng)切斷、永久性關(guān)閉幽門(mén)、高位后壁胃腸吻合。你看，現(xiàn)在比胃大部切除還麻煩了。 　　　因此，單純的胃空腸吻合是一個(gè)無(wú)奈而且后患無(wú)窮的應(yīng)急手術(shù)，近期必須作確定性手術(shù)。 　　　既然只是一個(gè)暫時(shí)性應(yīng)急手術(shù)，還有必要費(fèi)心費(fèi)力的找麻煩嗎？還有沒(méi)有更簡(jiǎn)單、更安全、后患更少的辦法哪？ 　　　胃、空腸上段置管造瘺就基本附合以上要求。

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