【DOC】中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南 - 醫(yī)學資源下載
資源作者：lixianqiao1234
資源分類：醫(yī)學 - 外科學
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上傳日期：2012-12-24 01:22:40

【doc】中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南 　　　　　　　　　中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南 　　　　　　　　 　　　　　　　　骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism)發(fā)生率較高，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預期死亡的主要原因。對骨科大手術(shù)患者施以有效的預防方法，不僅可以降低發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風險，減輕患者痛苦，大量的醫(yī)藥經(jīng)濟學研究證實還可降低醫(yī)療費用。為提高骨科相關靜脈血栓栓塞癥的預防水平、規(guī)范其預防方法，特制訂“中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南”。本指南中的“骨科大手術(shù)”特指人工全髖關節(jié)置換術(shù)(total hip replacement,THR)、人工全膝關節(jié)置換術(shù)(to knee replacement,TKR)和髖部周圍骨折手術(shù)(hip fractures surgery, HFS)。本指南僅為學術(shù)性指導意見，具體實施時必須依據(jù)患者的醫(yī)療情況而定。 　　　　　　　　1.概述 　　　　　　　　1.1 靜脈血栓栓塞癥： 　　　　　　　　 指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。包括兩種類型：深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺動脈血栓栓塞癥(pulmonary 　　　　　　　　thromboembolism,PTE)，即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。 　　　　　　　　1.2 深靜脈血栓形成： 　　　　　　　　可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，賞見于骨科大手術(shù)后。下肢近端（腘靜脈或其近側(cè)部位）深靜脈血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要來源，預防深靜脈血栓形成可降低發(fā)生肺動脈血栓栓塞癥的風險。 　　　　　　　　1.3 肺動脈血栓栓塞癥： 　　　　　　　　指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，是骨科圍手術(shù)期死亡的主要原因之一。 　　　　　　　　1.4骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的流行病學： 　　　　　　　　國外骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率如表1所示。一項亞洲7個國家19個骨科中心407例人工全髖、全膝關節(jié)置換及髖關節(jié)周圍骨折手術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率調(diào)查研究表明，經(jīng)靜脈造影證實深靜脈血栓形成發(fā)生率為43.2%（120/278）。國內(nèi)邱貴興等的一項多中心研究結(jié)果顯示，髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率在未預防組為30.8%（16/52）、預防組為11.8%（8/68）。余楠生等報告髖關節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率為20.6%（83/402），膝關節(jié)置換術(shù)后為58.2%(109/187)。呂厚山等報告髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率為47.1%（24/51）。陸蕓等報告股骨干骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為30.6%，髖部骨折術(shù)后為15.7%。 　　　　　　　　 　　　　　　　　表1　文獻【2】中骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率（%） 　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　　　　　2.靜脈血栓栓塞癥的危險因素 　　　　　　　　 　　　　　　　　任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險因素，其中骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素之一。其他常見的繼發(fā)性危險因素包括老齡、創(chuàng)傷、既往靜脈血栓栓塞癥病史、肥胖、癱瘓、制動、術(shù)中應用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全的。少見的原發(fā)性危險因素有抗凝血酶缺乏癥等。危險因素越多，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風險就越大，當骨科大手術(shù)伴有其他危險因素時，危險性更大。骨科手術(shù)的靜脈血栓栓塞癥危險分度如表2 　　　　　　　　所示。 　　　　　　　　 表2 骨科手術(shù)的靜脈血栓栓塞癥危險分度 　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　　　　　3.預防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的措施 　　　　　　　　 對接受骨科大手術(shù)患者需進行常規(guī)靜脈血栓預防。預防方法包括基本預防、物理預防和藥物預防。 　　　　　　　　3.1基本預防措施： 　　　　　　　?。?）手術(shù)操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內(nèi)膜損傷；（2）常規(guī)使用止血帶；（3）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作；（5）術(shù)中和術(shù)后適度補液，多飲水，避免脫水；（6）建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。 　　　　　　　　 　　　　　　　　3.2物理預防措施： 　　　　　　　　足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。推薦與藥物預防聯(lián)合應用。單獨使用物理預防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者。出血風險降低后，仍建議與藥物預防聯(lián)合應用。對患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預防措施的患者，可在對側(cè)肢體實施預防。應用前宜常規(guī)篩查禁忌。 　　　　　　　　下列情況禁用物理預防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力強力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等。 　　　　　　　　 　　　　　　　　3.3藥物預防措施： 　　　　　　　　 對有出血風險的患者應權(quán)衡預防下肢靜脈血栓形成與增加出血風險的利弊。 　　　　　　　　3.31普通肝素 　　　　　　　　　普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風險，但治療窗窄，使用時應高度重視以下問題：（1）常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時間，以調(diào)整劑量；（2）監(jiān)測血小板計數(shù)，預防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血；（3）長期應用肝素可能會導致骨質(zhì)疏松。 　　　　　　　　3.32低分子肝素 　　　　　　　　 低分子肝素的特點：（1）可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；（2）嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）一般無須常規(guī)血液學監(jiān)測。 　　　　　　　　　 　　　　　　　　3.33Xa因子抑制劑 　　　　　　　　 治療窗寬，劑量固定，無須常規(guī)血液監(jiān)測，可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥。 　　　　　　　　3.33a間接Xa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉，皮下注射，較依諾肝素能更好地降低骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。 　　　　　　　　 　　　　　　　　3.33b直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，應用方便，口服1次/日，與藥物及食物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風險。 　　　　　　　　 　　　　　　　　3.4維生素K拮抗劑 　　　　　　　　　目前臨床最常使用的維生素K拮抗劑（如華法林），因價格低廉，可用于下肢靜脈血栓形成的長期預防。其主要缺點：（1）治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值（international normalized,INR）,調(diào)整劑量控制INR在2.0~2.5，INR＞3.0會增加出血危險；(2)易受藥物及食物影響。 　　　　　　　　3.5藥物預防注意事項 　　　　　　　　3.51由于作用機制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗Xa和抗Ⅱa因子活性等存在差異，因此，藥物預防過程中只能使用一種藥物，不能換用。每種藥物都有各自的使用說明、注意事項及副作用。 　　　　　　　　　3.52對存在腎功能、肝功能損害的患者，應注意藥物劑量。低分子肝素、磺達肝癸鈉不適用于嚴重腎損害患者。 　　　　　　　　3.53椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴重。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）前、后的短時間內(nèi)，應避免使用抗凝藥物。 　　　　　　　　3.54對使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（腰叢等）者，應注意用藥、停藥及拔管時間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷；術(shù)前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應于末次給藥18小時后拔管；若使用肝素，應于末次給藥8~12小時后拔管，拔管2~4小時后才能再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時后拔管；磺達肝癸鈉半衰期較長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。 　　　　　　　　 　　　　　　　　3.6藥物預防禁忌證 　　　　　　　　3.61絕對禁忌證： 　　　　　　　?、俳谟谢顒有猿鲅澳系K；②骨筋膜間室綜合征；③嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；④血小板低于20×109/L；⑤肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；⑥孕婦禁用華法林。 　　　　　　　　3.62相對禁忌證： 　　　　　　　　①既往顱內(nèi)出血；②既往胃腸出血；③急性顱內(nèi)損害或腫物；④血小板減少至（20~100）×109/L；⑤類風濕視網(wǎng)膜病患者。 　　　　　　　　4.預防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的具體方案 　　　　　　　　4.1人工全髖關節(jié)置換術(shù)和人工全膝關節(jié)置換術(shù)： 　　　　　　　　 基本預防措施和物理預防措施參照第三部分相關內(nèi)容。藥物預防的具體方法： 　　　　　　　　4.11手術(shù)前12小時內(nèi)不再使用低分子肝素，術(shù)后12~24小時（硬膜外腔導管拔除后2~4小時）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或者術(shù)后4~6小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復至常規(guī)劑量。 　　　　　　　　 　　　　　　　　4.12磺達肝癸鈉2.5mg，皮下注射，術(shù)后6~24小時（硬膜外腔導管拔除后2~4小時）開始應用。 　　　　　　　　4.13利伐沙班10mg，口服，術(shù)后6~10小時（硬膜外導管拔除后6~10小時）開始使用。 　　　　　　　　4.14術(shù)前或術(shù)后當晚開始應用維生素K拮抗劑（華法林），監(jiān)測用藥劑量，維持INR在2.0~2.5，勿超過3.0。 　　　　　　　　 不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建議常規(guī)預防性置入下腔靜脈過濾器預防肺栓塞。 　　　　　　　　 有高出血風險的全髖或全膝關節(jié)置換患者，建議采用足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進行物理預防，當高出血風險下降時可采用藥物聯(lián)合預防。 　　　　　　　　4.2髖部周圍骨折手術(shù)： 　　　　　　　　 基本預防措施和物理預防措施參照第三部分相關內(nèi)容。藥物預防的具體方法： 　　　　　　　　4.21傷后12小時內(nèi)開始手術(shù)者 　　　　　　　　 （1）術(shù)后12~24小時（硬膜外腔導管拔除2~4小時）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4~6小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復至常規(guī)劑量。 　　　　　　　　 （2）磺達肝癸鈉2.5mg，術(shù)后6~24小時皮下注射。 　　　　　　　　 （3）術(shù)前或術(shù)后當晚開始應用維生素K拮抗劑（華法林），監(jiān)測用藥劑量，維持INR在 　　　　　　　　4.22.延遲手術(shù) 　　　　　　　　 　　　　　　　　自入院之日開始綜合預防。術(shù)前12小時停用低分子肝素。磺達肝癸鈉半衰期長，不建議術(shù)前使用。若術(shù)前已用藥物抗凝，手術(shù)應盡量避免硬膜外麻醉。術(shù)后預防用藥同傷后12小時內(nèi)開始手術(shù)者。 　　　　　　　　 　　　　　　　　4.23.利伐沙班：暫無適應癥。 　　　　　　　　4.24.對有高出血風險的髖部周圍骨折患者，推薦單獨采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預防，當高出血風險下降時再采用與藥物聯(lián)合預防。 　　　　　　　　4.3預防深靜脈血栓形成的開始時間和時限 　　　　　　　

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