【DOC】NCCN胰腺癌外科治療指南解讀 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：陽光然
資源分類：醫(yī)學(xué) - 外科學(xué)
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上傳日期：2011-11-24 09:40:09

NCCN胰腺癌外科治療指南解讀 張?zhí)?，肖劍春，趙玉沛 （中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院外科，北京 100730） 【doc】NCCN胰腺癌外科治療指南解讀 胰腺癌是一種惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐年上升。2009年美國胰腺癌新發(fā)病例數(shù)42470例，死亡病例數(shù)35240例，在惡性腫瘤死亡率中居第四位 , 5年生存率< 5% [1]。我國胰腺癌發(fā)病率也有逐年增長的趨勢。根治性手術(shù)切除是胰腺癌綜合治療的核心，也是胰腺癌患者獲得長期生存的唯一希望，目前胰腺癌根治術(shù)后 5年生存率可達(dá) 15% ～25%。近年來大的醫(yī)療中心胰頭十二指腸切除術(shù)的死亡率已經(jīng)<5%[2]，胰腺癌的外科治療取得了一定的進(jìn)展，本文結(jié)合最新的NCCN指南，就其外科治療的關(guān)鍵問題加以討論，以期進(jìn)一步規(guī)范胰腺癌的外科治療。 1 根治性手術(shù)可切除性標(biāo)準(zhǔn) 根治性手術(shù)切除是延長胰腺癌患者生存時間的最有效治療方式，然而胰腺癌發(fā)病隱蔽、進(jìn)展快、惡性度高、早期診斷率低，80%以上的患者在診斷時已經(jīng)無法接受根治性手術(shù)[3]。因此術(shù)前評估腫瘤范圍及可切除性極為重要，近來有meta分析指出多排螺旋三維重建 CT預(yù)測腫瘤可切除性的準(zhǔn)確率在52% ～96%,不可切除的準(zhǔn)確率為 90% ～100%，是評估胰腺癌術(shù)前可切除性的最佳方法[4 ]，除此之外超聲內(nèi)鏡、PET、腹腔鏡、腹腔鏡超聲等也是胰腺癌可切除性評估的重要方法。2009年胰腺癌NCCN指南中定義可切除性胰腺癌為：腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；與腹腔干和腸系膜上動脈（SMA）周圍有清晰的脂肪層；且腸系膜上靜脈（SMV）/門靜脈清晰可見。將不可切除的胰腺癌分別定義為：1胰頭癌：腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、圍繞SMA大于180度、侵犯腹腔干（任何度數(shù)）、SMV/門靜脈閉塞且無法重建或者腫瘤侵犯圍繞腹主動脈；2 胰體癌：腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、圍繞SMA或腹腔干大于180度、SMV/門靜脈閉塞且無法重建或者侵犯腹主動脈；3 胰尾癌：腫瘤有遠(yuǎn)處或者轉(zhuǎn)移圍繞SMA或腹腔干大于180度；4 淋巴結(jié)狀態(tài)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍超出手術(shù)所能切除范圍。[5]國內(nèi)在2007版胰腺癌診治指南中對胰腺癌可切除性標(biāo)準(zhǔn)也有相應(yīng)定義。[6]然而目前并無一致公認(rèn)的胰腺癌可切除標(biāo)準(zhǔn)，在實際工作中上述判斷還受其它因素如影像學(xué)檢查的準(zhǔn)確率、術(shù)者的經(jīng)驗及手術(shù)團(tuán)隊的專業(yè)性等影響，盡管如此能否獲得R0切除應(yīng)是胰腺癌可切除性評估的重點。 2 可能切除性胰腺癌【doc】NCCN胰腺癌外科治療指南解讀 在可切除和不可切除胰腺癌之間存在“灰色地帶”即可能切除性胰腺癌。[7]2009年胰腺癌NCCN指南定義可能切除性胰腺癌為：嚴(yán)重的單側(cè)或雙側(cè)的SMV/門靜脈侵犯；腫瘤圍繞SMA小于180度；腫瘤圍繞或包裹肝動脈，但可以重建；SMV閉塞，但受累部分很短可以重建。[5]可能切除性胰腺癌成功進(jìn)行R0切除風(fēng)險較大，因此術(shù)前應(yīng)先接受包括全身化療和放化療的新輔助治療后再評估其可切除性，決定患者下一步治療方案。M. D. Anderson癌癥中心回顧分析了該中心1999年至2006年中160例診斷為可能切除的胰腺癌患者，其中125例進(jìn)行了新輔助治療。經(jīng)過可切除性再評估，66例進(jìn)行了根治性手術(shù)其中62例患者獲得了R0切除。手術(shù)患者中位生存期40月，非手術(shù)患者中位生存期13月兩者具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.001）。[8]該中心還通過非隨機Ⅱ期臨床實驗發(fā)現(xiàn)新輔助治療增加了胰腺癌的R0切除率[9]。有meta分析（總結(jié)1966－2009年111項臨床研究共4394例患者）顯示經(jīng)新輔助治療大約1/3可能切除患者可以獲得根治性手術(shù)切除，術(shù)后患者生存時間和可切除患者無差異。[10]由此可見血管受累并非胰腺癌手術(shù)的絕對禁忌癥，臨床中應(yīng)重視可能切除的胰腺癌患者，積極進(jìn)行新輔助治療以期獲得R0切除。然而目前新輔助治療的具體療程和方案還并未統(tǒng)一[11-13]因此還期待更多臨床研究?！綿oc】NCCN胰腺癌外科治療指南解讀

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