你不知道的21個(gè)病歷冷知識(shí)！??！

1、病歷≠病案

來(lái)源：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》

頒布部門(mén)：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局

施行時(shí)間：2014年1月1日

條款：第二條，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

2、電子病歷＝紙質(zhì)病歷

來(lái)源：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》

頒布部門(mén)：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局

施行時(shí)間：2014年1月1日

條款：第四條，按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

3、打印的病歷文檔≠電子病歷

來(lái)源：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

頒布單位：衛(wèi)生部

施行時(shí)間：2010年3月1日

條款：第三十一條，打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。

來(lái)源：《電子病歷基本規(guī)范（試行）》

頒布單位：衛(wèi)生部

施行時(shí)間：2010年4月1日

廢止時(shí)間：2017年4月1日

條款：第三條，電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱(chēng)的電子病歷。

4、門(mén)急診病歷包括檢查檢驗(yàn)報(bào)告單

來(lái)源：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》

頒布部門(mén)：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局

施行時(shí)間：2014年1月1日

條款：第十二條，門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(mén)（急）診病歷，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(mén)（急）診病歷歸檔。

5、用藥醫(yī)囑單也是處方

來(lái)源：《處方管理辦法》

頒布單位：衛(wèi)生部

施行時(shí)間：2007年5月1日

條款：第二條，本辦法所稱(chēng)處方，是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)師）在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由取得藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)藥師）審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

6、患者有權(quán)要求醫(yī)生書(shū)寫(xiě)門(mén)急診病歷

來(lái)源：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》

頒布部門(mén)：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局

施行時(shí)間：2014年1月1日

條款：第十條，門(mén)（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)（急）診病歷檔案室或者已建立門(mén)（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門(mén)（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

7、急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘

來(lái)源：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

頒布單位：衛(wèi)生部

施行時(shí)間：2010年3月1日

條款：第十三條，急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

8、搶救記錄可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記

來(lái)源：《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》

頒布部門(mén)：國(guó)務(wù)院

施行時(shí)間：2018年10月1日

條款：第十五條，因緊急搶救未能及時(shí)填寫(xiě)病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

9、病危患者病程記錄每天至少1次

來(lái)源：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

頒布單位：衛(wèi)生部

施行時(shí)間：2010年3月1日

條款：第二十二條，對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

10、一級(jí)護(hù)理：每小時(shí)巡視患者≠每小時(shí)記錄一次護(hù)理記錄

來(lái)源：《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》

頒布單位：衛(wèi)生部

施行時(shí)間：2009年7月1日

條款：第十四條，對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：（一）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

11、手術(shù)記錄可以由第一助手書(shū)寫(xiě)

來(lái)源：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

頒布單位：衛(wèi)生部

施行時(shí)間：2010年3月1日

條款：第二十二條，（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

12、口頭醫(yī)囑要及時(shí)補(bǔ)記

來(lái)源：《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》

頒布單位：衛(wèi)生部

施行時(shí)間：2010年

條款：醫(yī)囑制度：除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

13、無(wú)醫(yī)師醫(yī)囑應(yīng)做好記錄并報(bào)告

來(lái)源：《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》

頒布單位：衛(wèi)生部

施行時(shí)間：2010年

條款：醫(yī)囑制度：無(wú)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對(duì)癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)士可以針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

14、電子病歷歸檔后原則上不得修改

來(lái)源：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》

頒布單位：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局

施行時(shí)間：2017年4月1日

條款：第十七條，電子病歷應(yīng)當(dāng)設(shè)置歸檔狀態(tài)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，在患者門(mén)（急）診就診結(jié)束或出院后，適時(shí)將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)后進(jìn)行修改并保留修改痕跡。

15、復(fù)印病歷應(yīng)及時(shí)

來(lái)源：《中華人民共和國(guó)民法典》

頒布單位：全國(guó)人民代表大會(huì)

施行時(shí)間：2021年1月1日

條款：第一千二百二十五條，患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)提供。

16、主觀病歷（住院志）也可復(fù)印

來(lái)源：《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》

頒布部門(mén)：國(guó)務(wù)院

施行時(shí)間：2018年10月1日

條款：第十六條，患者有權(quán)查閱、復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)規(guī)定的其他屬于病歷的全部資料。

17、可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)印

來(lái)源：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》

頒布部門(mén)：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局

施行時(shí)間：2014年1月1日

條款：第二十一條，按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。

18、復(fù)印的病歷要蓋章

來(lái)源：《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》

頒布部門(mén)：國(guó)務(wù)院

施行時(shí)間：2018年10月1日

條款：第十六條，患者要求復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。

19、封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)印件

來(lái)源：《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》

頒布部門(mén)：國(guó)務(wù)院

施行時(shí)間：2018年10月1日

條款：第二十四條，發(fā)生醫(yī)療糾紛需要封存、啟封病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行。封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)制件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。病歷尚未完成需要封存的，對(duì)已完成病歷先行封存；病歷按照規(guī)定完成后，再對(duì)后續(xù)完成部分進(jìn)行封存。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)封存的病歷開(kāi)列封存清單，由醫(yī)患雙方簽字或者蓋章，各執(zhí)一份。

20、病歷資料封存后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行啟封

來(lái)源：《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》

頒布部門(mén)：國(guó)務(wù)院

施行時(shí)間：2018年10月1日

條款：第二十四條，病歷資料封存后醫(yī)療糾紛已經(jīng)解決，或者患者在病歷資料封存滿3年未再提出解決醫(yī)療糾紛要求的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行啟封。

21、隱匿或者拒絕提供病歷資料，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)

來(lái)源：《中華人民共和國(guó)民法典》

頒布單位：全國(guó)人民代表大會(huì)

施行時(shí)間：2021年1月1日

條款：第一千二百二十二條，患者在診療活動(dòng)中受到損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷(xiāo)毀病歷資料。

來(lái)源|醫(yī)患糾紛那些事

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