用好質(zhì)子泵抑制，你得知道以下幾點(diǎn)
2021-10-06 03:15
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來(lái)源：醫(yī)學(xué)用藥參考
作者：醫(yī)****考
責(zé)任編輯：醫(yī)學(xué)用藥參考
[導(dǎo)讀] 質(zhì)子泵抑制劑廣泛用于治療急、慢性消化系統(tǒng)酸相關(guān)性疾病，如何用一文讀懂。
質(zhì)子泵抑制劑（Proton Pump Inhibitors，PPIs）廣泛用于治療急、慢性消化系統(tǒng)酸相關(guān)性疾病。PPIs為前體藥物，主要在小腸吸收入血，再轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入胃壁細(xì)胞在強(qiáng)酸性的分泌小管中濃集，轉(zhuǎn)化為次磺酰胺活性物，次磺酰胺活性物可與胃壁細(xì)胞內(nèi)管泡膜上的H+/K+-ATP酶(即質(zhì)子泵)α亞基中的半胱氨酸形成二硫鍵，不可逆地抑制質(zhì)子泵的活性，從而發(fā)揮高效的抑酸作用強(qiáng)而持久地抑制胃酸分泌。第二代PPIs與第一代相比，起效更快，抑酸效果更好，能24h持續(xù)抑酸，個(gè)體差異少。常用PPIs的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)比較，見(jiàn)下表1、消化性潰瘍，其中H.pylori感染、NSAIDs是引起消化性潰瘍最常見(jiàn)的損傷因素。①治療十二指腸潰瘍的療程為4~6周，胃潰瘍?yōu)?~8周，每日1次，早餐前0.5h服藥。②NSAIDs相關(guān)的消化性潰瘍治療：奧美拉唑或艾司奧美拉唑20mg，每日1次，餐前服用，療程4~8周。①標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑，一日兩次，療程1~2周，如服藥后癥狀明顯改善，則支持治療與酸相關(guān)的GERD。①標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑每d2次，餐前0.5h口服。②兒童用藥：奧美拉唑，劑量為0.6~1.0mg/(kg·d)，分2次餐前口服。4、急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)：屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，也包括胰管或膽管的出血、胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血和內(nèi)鏡治療后黏膜潰瘍并發(fā)出血。5、應(yīng)激性黏膜病變：主要為藥物預(yù)防，目標(biāo)是控制胃內(nèi)pH≥4，在所有預(yù)防用藥過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)臨床、如發(fā)生潰瘍、出血、血色素降低、黑便等癥狀，隨時(shí)調(diào)整用藥方案，按照上消化道出血原則進(jìn)行治療。
不同PPI在特殊人群中的應(yīng)用區(qū)別
PPIs在人體內(nèi)主要經(jīng)肝臟代謝，經(jīng)腎臟排泄。當(dāng)患者的肝、腎功能減退時(shí)，PPIs的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝、腎功能減退時(shí)對(duì)藥物在體內(nèi)代謝、排泄的影響程度。妊娠婦女使用PPIs應(yīng)充分評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，且PPIs可少量通過(guò)血乳屏障，在哺乳期不建議使用。臨床上PPIs常聯(lián)合其他藥物一起使用，而聯(lián)合用藥則難以避免地會(huì)產(chǎn)生藥物相互作用。主要包括以下幾方面:PPIs可通過(guò)抑制胃酸分泌提高胃內(nèi)pH值抑制該類藥物的溶解度，從而導(dǎo)致藥物吸收減少和血藥濃度降低，PPIs可在不同程度上與P-糖蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)相互作用，從而影響相關(guān)藥物的吸收；如：1、奧美拉唑可通過(guò)改變伊曲康唑口服膠囊制劑的pH依賴性溶解度，抑制外排轉(zhuǎn)運(yùn)體(P-糖蛋白)，抑制伊曲康唑和羥基伊曲康唑的代謝(經(jīng)CYP3A4代謝)，從而影響伊曲康唑的藥動(dòng)學(xué)過(guò)程。2、使用抗酸藥物胃內(nèi)pH值升高，導(dǎo)致酪氨酸激酶抑制劑(TKIs)溶解性降低而使其生物利用度嚴(yán)重降低。3、其他可能因胃液pH值升高而減少吸收的藥物還有維生素B12、胰酶、潑尼松、巴比妥類、蛋白酶抑制劑(如阿扎那韋)、四環(huán)素、氨芐西林等藥；4、緩釋、控釋劑型、弱堿性藥物(如麻黃堿)則會(huì)因胃液pH值升高而增加吸收，從而升高血藥濃度，導(dǎo)致藥效增強(qiáng)。1、不同PPIs對(duì)CYP2C19的抑制程度從高到低依次為：奧美拉唑>埃索美拉唑>蘭索拉唑>泮托拉唑>雷貝拉唑>艾普拉唑。①由于氯吡格雷40%的氯吡格雷主要通過(guò)CYP2C19轉(zhuǎn)化成活性代謝物才能發(fā)揮抗血小板作用，臨床上與聯(lián)用PPIs可降低胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，減弱抗血小板作用；可能會(huì)使心血管不良事件的發(fā)生率增加。而雷貝拉唑?yàn)榉敲复x，因此對(duì)于使用氯吡格雷的患者，需聯(lián)用PPIs時(shí)建議選用非酶代謝的雷貝拉唑或與肝藥酶親和力較低的泮托拉唑或蘭索拉唑。②使用伏立康唑時(shí)需要檢測(cè)CYP2C19基因型，對(duì)于弱代謝型患者對(duì)于弱代謝型患者，當(dāng)聯(lián)合使用PPIs，可選用雷貝拉唑或泮托拉唑。2、對(duì)CYP3A4的抑制程度從高到低為：艾普拉唑>蘭索拉唑>埃索美拉唑>奧美拉唑>泮托拉唑>雷貝拉唑。①潑尼松與埃索美拉唑均可通過(guò)CYP3A4代謝，二者聯(lián)用影響潑尼松活化并降低其藥理作用。②許多他汀類藥物被CYP3A4同工酶代謝為非活性代謝物，與PPIs聯(lián)用時(shí)，PPIs可通過(guò)抑制酶代謝使他汀類血藥濃度升高，從而增加橫紋肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)。③奧美拉唑可與硝苯地平、克拉霉素共同競(jìng)爭(zhēng)CYP3A4通道，使硝苯地平清除率升高，使克拉霉素代謝減少，當(dāng)臨床需要聯(lián)合使用時(shí)，可選用非酶代謝的雷貝拉唑。FDA在2011年12月21日發(fā)布警告，在服用PPIs期間靜脈注射MTX(尤其是大劑量MTX)可能引起血清MTX和其代謝物羥甲喋呤血清水平升高和消除減慢，從而發(fā)生不良反應(yīng)。PPIs在與大劑量MTX聯(lián)合給藥時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用，如需聯(lián)合使用，應(yīng)至少間隔2~3d。培美曲塞，主要由人有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白3(hOAT3)攝取、運(yùn)輸并經(jīng)腎小管分泌而清除，蘭索拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑、奧美拉唑可抑制hOAT3介導(dǎo)的對(duì)培美曲塞的攝取，且呈濃度依賴性；且蘭索拉唑的抑制作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他PPIs。因此臨床在使用培美曲塞化療時(shí)，建議謹(jǐn)慎聯(lián)用PPIs，若需聯(lián)用，應(yīng)選用除蘭索拉唑以外的PPIs。PPIs作為抑制胃酸分泌藥，在臨床應(yīng)用廣泛。但由于PPIs藥理作用、藥物代謝特點(diǎn)等與多種藥物存在藥動(dòng)學(xué)相互作用，在臨床上合并用藥時(shí)，盡量選擇相互作用小的PPIs，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。[1] 王巧紅,張雅蘭,梁翠綠,張吟.質(zhì)子泵抑制劑藥動(dòng)學(xué)相互作用研究進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué),2021,38(09):1140-1147.[2] 預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑及處方精簡(jiǎn)專家指導(dǎo)意見(jiàn)[J].今日藥學(xué),2019,29(08):505-514.[3] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì).質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2020年版)[J].中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2021,28(1):1-9.
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