案例介紹：

患者為中年女性，55歲，于2019年5月14日，因反復(fù)全身痛1年，乏力伴惡心嘔吐1月入院?；颊?/span>“高血壓病”5年，口服“硝苯地平控釋片 30mg qd”降壓；“2型糖尿病”5年，口服“二甲雙胍 500mg bid”降糖；“干燥綜合征”3月，口服“白芍總苷膠囊 2粒 bid”治療，無其他藥物長期使用史；飲白酒30余年，每天150ml；婚姻生育、月經(jīng)史：20歲結(jié)婚，育有3女，16/2-3天/28天/51歲，絕經(jīng)后無陰道異常流血流液史。

1年前無明顯誘因出現(xiàn)全身痛，未診治；2月前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查左側(cè)腎上腺占位考慮腎上腺腺瘤，予手術(shù)切除，病理示左側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤，后患者全身痛無明顯改善，且以胸痛為主，查胸痛三聯(lián)CTA未見明顯異常，考慮混合性焦慮和抑郁障礙予以出院；1月前患者出現(xiàn)乏力，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，查血鈣3.8mmol/L，未治療，后出現(xiàn)行走困難，下肢水腫明顯，乏力加重，伴精神不振，思維遲鈍，遂至我院就診，查血鈣3.65mmol/l，為求進(jìn)一步診治，擬“高鈣血癥”收住。

入院體檢：T38.1℃，P116次/分，R21次/分，BP123/73mmHg，神清，精神不振，思維遲鈍，口唇無紫紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙腎無扣擊痛，雙下肢中度水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。

輔助檢查：

（2019.3.29 某縣人民醫(yī)院）左側(cè)腎上腺占位病理：左側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤；

（2019.4.19 某醫(yī)院） B超：雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)（左側(cè)多發(fā)），左側(cè)結(jié)節(jié)TI-RADS 4A類，余結(jié)節(jié)TI-RADS 3類；

（2019.4.19 某醫(yī)院）胸痛三聯(lián)CTA未見明顯異常。

入院診斷：1.高鈣血癥：甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥？2.高血壓病，3.2型糖尿病，4.干燥綜合征，5.雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，6.左側(cè)腎上腺腺瘤切除術(shù)后

思考一：高鈣血癥可能原因？需要再進(jìn)行哪些檢查明確？

病史補(bǔ)充：追問患者病史，發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺腺瘤時查皮質(zhì)醇偏高（未見單）；左側(cè)腎上腺腺瘤切除術(shù)后，未予激素替代治療。

 

實驗室檢查：

血氣分析：酸堿度. 7.453，二氧化碳分壓. 31.9mmHg，氧分壓 166.0mmHg，剩余堿-0.9mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根. 23.7mmol/L，氧飽和度99%；

血常規(guī)：白細(xì)胞 5.6*10^9/L, 中性粒細(xì)胞 37.9%，單核細(xì)胞 17.6%，嗜酸性粒細(xì)胞 ，血紅蛋白106g/L，血小板186*10^9/L, CRP 16mg/L。

病房生化類檢查 ：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 12U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 34U/L，總膽紅素 9.1μmol/L,白蛋白 35.6g/L，尿素 2.06mmol/L，肌酐 99umol/L，血糖  4.27mmoL/L，鈣 3.65mmol/L，鈉 136mmol/L，鉀 3.68mmol/L, 血磷 0.72mmol/L，血沉 35mm/h，乳酸 1.7mmol/L;

凝血功能：PT 11.4秒 , APTT 33.1秒，纖維蛋白原 3.82g/L,  D2聚體 1020mg/L；

降鈣素原 0.07ng/ml；

女腫瘤五項：CA125 39.3kU/L，余正常；

24小時尿電解質(zhì)：尿鈣 4.59mmol/L，尿磷 4.35mmol/L ，尿量 2.5L，24小時尿鈣 11.5mmol/d；

血輕鏈：K輕鏈 11.7g/L，L輕鏈 5.03g/L，K/L 2.33

尿輕鏈：K輕鏈 138.8mg/L，L輕鏈 153mg/L；

自身抗體：抗核抗體 1：100，抗SSA 陽性，抗Ro-52 陽性，余正常；

糞常規(guī)、貧血五項、免疫五項，血管炎抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP-IgG)、 BNP、流感病毒抗原均正常。

內(nèi)分泌?？茩z查：

骨代謝指標(biāo)：β-CTx：3433pg/ml，TP1NP：555ng/ml，骨鈣素：53ng/ml，Total VD(總維生素D) ：13μg/L，PTH(甲狀旁腺素)：8pg/mL，CT(降鈣素)：1.07pg/ml；

HbA1c：5.80%；

甲狀腺功能：T3：2.02μg/L，T4：148.90μg/L，F(xiàn)T3：6.53pmol/L，F(xiàn)T4：22.27pmol/L TSH：1.284mIU/L，TG-Ab：27.1kU/L，TPO-Ab：65.6kU/L，TRAb正常；

血兒茶酚胺：腎上腺素 35.33ng/L，多巴胺 61.13ng/L，去甲腎上腺素 169.53ng/L；

腎素-醛固酮（臥位）：腎素 6.15mIU/L，醛固酮 86.10ng/L，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 218U/L；

ACTH-COR節(jié)律:ACTH--08:00:20.8(ng/L)  16:00 <5(ng/L)    COR--08:00:<5(ug/L）    16:117.8(ug/L）

 

影像檢查：

全身骨顯像：全身多發(fā)性骨代謝異常增強(qiáng)；

頭顱CT平掃：兩側(cè)室旁、基底節(jié)區(qū)少許腔隙灶。附見蝶竇炎癥改變；

頭顱MRI：兩側(cè)室旁、基底節(jié)區(qū)少許腔隙灶。

腎上腺CT平掃+增強(qiáng):左側(cè)腎上腺區(qū)混雜密度，考慮術(shù)后改變；目前左側(cè)腎上腺區(qū)見類圓形低密度影，首先考慮包裹性積液可能；附見：左腎囊腫；膽囊底壁稍增厚，膽囊炎癥可能。

雙手正斜位片:雙手指骨骨質(zhì)增生改變；

常規(guī)心電圖+心向量圖:竇性心動過速；

胸部CT平掃：支氣管炎伴右下肺少許感染考慮，右上肺微小結(jié)節(jié)灶，請隨訪；

雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)超聲:1.雙側(cè)頸部未及腫大淋巴結(jié)回聲，2.左側(cè)鎖骨上多發(fā)淋巴結(jié)可及；

思考二：討論可能診斷？治療方案？

本次疑難病例討論目的： 高鈣血癥可能原因？需要再進(jìn)行哪些檢查明確？可能診斷？治療方案？

 

曹××副主任醫(yī)師分析：

中年女性患者，入院檢查高鈣血癥突出，既往無長期服用維生素D及慢性腎病史，不符合因腸道吸收鈣增加，故考慮骨鈣吸收過多。分為PTH參與和非PTH參與，依據(jù)高鈣血癥診斷思路，該患者PTH激素下降，女性腫瘤5項指標(biāo)正常，總VitD降低，考慮其他內(nèi)分泌性疾病導(dǎo)致，常見有甲狀腺功能亢進(jìn)、肢端肥大癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能不全。

該患者甲狀腺功能大致正常、無肢端肥大查體表現(xiàn)、兒茶酚胺分泌指標(biāo)正常，排除嗜鉻細(xì)胞瘤，早晨8點的皮質(zhì)醇分泌低于正常指標(biāo)，考慮腎上腺皮質(zhì)功能不全。腎上腺皮質(zhì)功能不全常見于雙側(cè)腎上腺因自身免疫、感染、腫瘤等破壞，或雙側(cè)大部分或全部切除所致，也可繼發(fā)于下丘腦分泌CRH及垂體分泌ACTH不足所致。

該患者有自身免疫病史，有腎上腺皮質(zhì)瘤切除病史，首先考慮這兩個為主要因素，需排除下丘腦-垂體-腎上腺軸上游器官功能障礙，建議完善顱腦MRI、垂體MRI、ACTH刺激試驗、胰島素低血糖興奮性試驗，明確腎上腺皮質(zhì)功能及儲備功能。

治療首先應(yīng)對癥處理，治療原則：①增加尿鈣，給予補(bǔ)液促進(jìn)腎臟排泄，應(yīng)用袢利尿劑抑制鈣重吸收；②抑制骨重吸收，應(yīng)用降鈣素、二磷酸鹽抑制骨鈣吸收；③減少腸道鈣吸收，糖皮質(zhì)激素、口服磷；④血液透析。

余××主任醫(yī)師分析：

患者中年女性，既往左側(cè)腎上腺切除史，術(shù)后無激素替代治療，無鈣吸收途徑，考慮代謝問題引起的PTH升高。化驗皮質(zhì)醇偏低，考慮與未及時應(yīng)用激素有關(guān)?；颊呷朐汉蠼?jīng)給予激素，復(fù)查指標(biāo)好轉(zhuǎn)。

尚××副主任醫(yī)師：

針對中年女性高鈣血癥的原因，考慮①甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，PTH分泌過多，影響骨組織吸收，從而將大量鈣釋放出來。②多發(fā)性骨髓瘤以及其他惡性腫瘤，如：乳腺癌、腎癌、甲狀腺癌等，這些腫瘤惡性腫瘤可轉(zhuǎn)移至骨骼，破壞骨組織，將骨鈣釋放出來，引起高鈣血癥。患者的治療主要是針對病因治療以及對癥處理。

張××主任醫(yī)師分析：

高鈣血癥主要臨床表現(xiàn)：骨質(zhì)變化、神經(jīng)、精神異常、惡心、嘔吐，考慮多種疾病參與：①下丘腦-垂體-腎上腺軸，腎上腺皮質(zhì)在ACTH的作用下可以合成糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素可以反饋作用于下丘腦和垂體，抑制ACTH的合成與分泌，形成反饋調(diào)節(jié)環(huán)路。腎上腺皮質(zhì)合成分泌的皮質(zhì)醇可以對下丘腦和垂體進(jìn)行負(fù)反饋調(diào)節(jié)，減少促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素和抗利尿激素的分泌，使ACTH生化反應(yīng)即ACTH的合成。②多發(fā)性骨髓瘤及其它腫瘤參與并影響。

王××主任醫(yī)師分析：

結(jié)合病歷及相關(guān)檢查，患者多系統(tǒng)表現(xiàn)，包括：既往腎上腺皮質(zhì)腺瘤切除術(shù)、精神異常、鎖骨上多發(fā)淋巴結(jié)可及、肺部感染、全身多發(fā)性骨代謝異常增強(qiáng)，考慮內(nèi)分泌代謝異常、遺傳、腫瘤、副癌綜合征。

周××副主任醫(yī)師分析：

中年女性患者，既往全身骨痛，查左側(cè)腎上腺占位考慮腎上腺瘤并予切除，病理示腎上腺皮脂腺瘤，后患者全身痛無明顯改善。針對患者高鈣血癥考慮①甲狀旁腺功能亢進(jìn)，但結(jié)合化驗結(jié)果ACTH正常，有待進(jìn)一步驗證。②多發(fā)性骨髓瘤，該患者未行骨髓穿刺檢查，結(jié)合化驗結(jié)果不能完全排除該診斷。

孟××主任醫(yī)師分析：

患者既往病史及本次就診符合甲狀旁腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)，但PTH正常，結(jié)合下丘腦-垂體-內(nèi)分泌軸，甲狀旁腺不受下丘腦影響，所以PTH正常?；颊呶葱惺中g(shù)前皮質(zhì)醇水平、血鈣水平不詳，切除的腎上腺皮質(zhì)腺瘤是否發(fā)揮了功能性作用不詳，腎上腺皮質(zhì)腺瘤切除術(shù)后無激素治療，經(jīng)給予激素治療好轉(zhuǎn)，考慮與腎上腺髓質(zhì)無關(guān)。

患者既往一側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤切除術(shù)，相應(yīng)的對側(cè)可發(fā)揮代償作用，不會引起激素分泌異常。皮質(zhì)醇功能不全可累及多個系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為血壓下降、脫水、嗜睡等，給予氫化可的松治療危象改善。該患者發(fā)熱，T3、T4升高，ESR升高，TSH正常，雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，經(jīng)給予激素好轉(zhuǎn)，根據(jù)下丘腦垂體系統(tǒng)，不能完全排除亞急性甲狀腺炎。

討論小結(jié)：   

中年女性患者，發(fā)熱、心率快、惡心、嘔吐、精神異常，既往腎上腺皮質(zhì)腺瘤切除術(shù)，術(shù)后未應(yīng)用激素治療，由于下丘腦-垂體-腎上腺軸的負(fù)反饋機(jī)制，引起腎上腺皮質(zhì)功能減退。多發(fā)性骨髓瘤是骨髓漿細(xì)胞異常增生伴有單克隆免疫球蛋白或者輕鏈過度生成的一種疾病，結(jié)合化驗輕鏈排除多發(fā)性骨髓瘤。

高鈣血癥的臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、乏力、骨痛、多尿、血壓升高、心律失常、記憶力下降、狂躁、昏迷等。血清鈣大于3.2mmol/L可發(fā)生高鈣危象。高鈣血癥病因常見為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥和腫瘤性高鈣血癥，鑒別診斷測定PTH和測定尿鈣/尿肌酐或測定PTH相關(guān)蛋白，維生素D水平。

腎上腺皮質(zhì)功能減退引起高鈣血癥的可能機(jī)制：PTH-VitD軸受抑制；腎上腺切除術(shù)后腎排出鈣減少；通過與骨重構(gòu)過程無關(guān)的機(jī)制誘導(dǎo)骨鈣動員增加?；颊呷朐汉蠼o予降鈣、補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素、抗感染、補(bǔ)鉀、保肝治療，療效評估血鈣水平下降，ESR、PTH、FT3恢復(fù)。

結(jié)合該患者臨床表現(xiàn)及化驗結(jié)果診斷高鈣血癥：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全。

針對高鈣血癥的治療取決于血鈣水平和臨床癥狀，擴(kuò)容、促尿鈣排泄、雙磷酸鹽、降鈣素、糖皮質(zhì)激素、透析治療。