病例資料：

患者男，71歲，身高174cm體重56kg，退休教師

主訴：慢性咳嗽1月咳痰帶血8天

現(xiàn)病史：患者于8天前無(wú)誘因出現(xiàn)咳嗽，痰少，低燒，偶有胸痛，未注意，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以肺炎給予抗炎治療(具體用藥不詳)，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。前癥狀加重，并出現(xiàn)咳痰帶血，為少量血絲或血塊。無(wú)胸悶、氣短，呼吸困難。前來(lái)我院就診，經(jīng)門診檢查后以“右肺占位”于今日收入我科。發(fā)病以來(lái)飲食正常，大小便正常，體重減輕。

過(guò)去史：平素健康，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)高血壓、心臟病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

個(gè)人史：生于原籍，吸煙，20支/日，少量飲酒。

家族史：家族中其他成員健康，無(wú)遺傳病史。

體格檢查：體溫37.5℃，脈搏80次/分，呼吸23次/分，血壓120/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)差，自動(dòng)**，神清語(yǔ)明，查體合作。皮膚彈性好，無(wú)黃染、出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無(wú)畸形，五官對(duì)稱，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏。咽部不充血，扁桃體不腫大。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺正常，氣管居中。胸部見(jiàn)胸科情況。腹平軟，無(wú)壓痛，肝、脾未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音。外陰、**無(wú)異常。脊柱、四肢無(wú)畸形，活動(dòng)正常。兩下肢無(wú)浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。

胸科情況：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均等，無(wú)胸壁靜脈曲張。右胸上部叩診呈輕度濁音，右肺上部呼吸音減低，其他部位呼吸音正常，未聞及干、濕啰音。心界不大，心音正常，心律規(guī)則，心律80次/分，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音.

檢驗(yàn)及其他：胸片雙肺紋理增多，絮亂，右上肺野見(jiàn)大小約6.1*3.8cm橢圓形團(tuán)塊陰影，部分邊緣可見(jiàn)，心影呈主動(dòng)脈形，主動(dòng)脈迂曲，雙側(cè)隔面低平，余無(wú)特殊。CT示右肺上葉靠近肺門周邊6.1*3.8cm高密度陰影，密度不均勻,橢圓形不規(guī)則邊緣不光滑，有毛刺,與胸壁有粘連，遠(yuǎn)端有契形肺不張改變，同側(cè)肺門有腫大淋巴結(jié)。

初步診斷：右上葉肺癌

診療計(jì)劃：完善相關(guān)檢查，抗感染，對(duì)癥處理，盡早手術(shù)。

完善相關(guān)檢查后，胸外決定手術(shù)。

胸外科送手術(shù)通知單，胸外科麻醉科與家屬溝通后家屬?zèng)Q定請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院胸外科及麻醉科教授會(huì)診并實(shí)施全身麻醉下的肺癌根治術(shù)。

等待教授過(guò)程中本院麻醉者決定先實(shí)施硬膜外穿刺，可以減少全麻藥用量患者早蘇醒，另外可以實(shí)施PCEA。

患者術(shù)前針注射后入室開(kāi)放靜脈，監(jiān)測(cè)NIBPSPO2HRRR。取右側(cè)臥位，于T6-7穿刺，成功后置入硬膜外導(dǎo)管回抽未見(jiàn)血及腦脊液后妥善固定，給予試驗(yàn)量2%利多卡因3毫升，5min后測(cè)平面確切。教授到場(chǎng)實(shí)施支氣管插管全麻，術(shù)中尚平順，術(shù)畢更換單管送患者回ICU繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。接PCEA。術(shù)后4小時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，面罩給氧。

術(shù)后第一天查房患者訴右側(cè)胸廓和背痛，下肢麻木，醫(yī)生未在意，囑睡氣墊床勤翻身拍背，術(shù)后第二天雙下肢仍不能動(dòng)，肌力4級(jí)，術(shù)后第三天雙下肢麻木無(wú)力，肌力1級(jí)，胸外科覺(jué)得是硬膜外麻醉出了問(wèn)題，麻醉科隨訪患者，發(fā)現(xiàn)患者劍突以下皮膚感覺(jué)麻木痛溫覺(jué)消失，呈逐漸上移，至劍突下固定，肌力逐漸至0級(jí)，雙上肢肌力肌張力正常，也就是截癱?；颊吣δ苷＃“逭?，也無(wú)血友病，穿刺異常輕柔小心順利，術(shù)后白細(xì)胞也不太高沒(méi)有高熱，硬膜外血腫和膿腫都不符合，怎么就截癱了呢？一時(shí)間大家一籌莫展，家屬也要求院方給個(gè)說(shuō)法——手術(shù)做了，但是人癱瘓了，責(zé)任該誰(shuí)承擔(dān)？

院內(nèi)專家會(huì)診后認(rèn)為：肺癌診斷明確，手術(shù)麻醉無(wú)大的問(wèn)題，截癱原因從硬膜外血腫及膿腫分析無(wú)可厚非，既然麻醉科認(rèn)為硬膜外血腫膿腫可能性不大，會(huì)不會(huì)是其他原因?qū)е陆匕c？骨科專家稱有脊柱腫瘤患者因?qū)嵤┳倒軆?nèi)麻醉致截癱的報(bào)道，可以從這方面來(lái)考慮。一時(shí)柳暗花明。

當(dāng)時(shí)醫(yī)院還沒(méi)有MRI，只有CT，CT顯示椎體占位，但是患者家屬不相信醫(yī)院診斷。目前患者剛做完肺癌根治術(shù)，轉(zhuǎn)院也不合適，院長(zhǎng)決定請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院骨科教授來(lái)會(huì)診，必要時(shí)手術(shù)。

因上級(jí)醫(yī)院骨科教授到場(chǎng)已經(jīng)術(shù)后第8天，骨科教授診斷為右上肺中央型肺癌椎體骨轉(zhuǎn)移，為了消除患者家屬疑慮，教授連夜在局麻下打開(kāi)患者脊柱，并用DV攝下脊柱內(nèi)腫瘤大面積侵犯骨質(zhì)壓迫神經(jīng)根的畫面……

患者于3天后自動(dòng)出院。出院時(shí)老人截癱，大小便失禁，雙下肢肌力0級(jí)。

劃重點(diǎn)：

1，老年男性，右中央型肺癌，入院手術(shù)。

2，麻醉方式：支氣管全麻（全靜脈麻醉）加硬膜外麻醉。

3，ICU內(nèi)術(shù)后拔管后患者訴背痛，下肢麻木，大家都忽視患者感受沒(méi)在意。

4，麻醉科一時(shí)成眾矢之的，硬膜外麻醉導(dǎo)致患者截癱一時(shí)成為患者截癱的最好解釋。

5，轉(zhuǎn)移性椎體腫瘤是老人截癱的原因。

麻醉科仍有不可推卸的責(zé)任。

結(jié)合本病例應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是術(shù)前檢查應(yīng)完善，訪視應(yīng)全面，本病例遺漏了脊柱CT，導(dǎo)致麻醉者錯(cuò)誤選擇了硬膜外麻醉。

硬膜外麻醉可以滿足頸部及頸部以下多種手術(shù)的麻醉，是臨床上最常用的麻醉方法，尤其七八十年代的基層醫(yī)院幾乎全靠硬膜外支撐，本例選擇了它導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重的“并發(fā)癥"----截癱，原因可能有以下幾點(diǎn)：椎管內(nèi)穿刺級(jí)**改變搬動(dòng)等，破壞的椎體錯(cuò)位壓迫脊髓；椎體占位后硬膜外腔狹窄實(shí)施硬膜外阻滯注藥時(shí)因壓力壓迫脊髓，損傷血管；穿刺時(shí)不可避免有損傷，導(dǎo)致突入椎體內(nèi)腫瘤出血壓迫脊髓；穿刺時(shí)局部水腫，脊髓壓迫癥狀加重。一句話，硬膜外穿刺加重了癥狀，加快了患者截癱的步伐——雖然最終患者不可避免會(huì)因椎體占位出現(xiàn)癱瘓。有學(xué)者通過(guò)對(duì)一些病例分析推測(cè)椎管內(nèi)病變導(dǎo)致術(shù)后截癱與椎管內(nèi)麻醉存在因果關(guān)系。

對(duì)于麻醉醫(yī)生，在選擇椎管內(nèi)麻醉時(shí)，術(shù)前訪視一定要仔細(xì)詢問(wèn)是否有神經(jīng)病學(xué)史，應(yīng)進(jìn)行外周神經(jīng)學(xué)的檢查，對(duì)于有腰背痛及椎間盤突出者均應(yīng)行影像學(xué)檢查，最好選擇其他麻醉方式，對(duì)于癌癥患者尤其乳癌肺癌前列腺癌腎癌甲狀腺癌等等這些患者因其椎體轉(zhuǎn)移的發(fā)生率極高，慎重選擇麻醉方式，另外完善的術(shù)后隨訪制度是及早發(fā)現(xiàn)及早處理的重要措施，可患者損失降到最低，而不是互相推諉導(dǎo)致患者不可逆?zhèn)Α?br />
參考文獻(xiàn)：

1.樊順克 楊德軍等 轉(zhuǎn)移性椎體腫瘤致椎管麻醉后截癱1例  中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志。2012 5（15）