對外科醫(yī)生而言，診斷膈肌損傷一直是比較困難的，需要提高警惕，以避免延誤診斷和遺漏內臟疝和絞窄性的損傷。

解剖

隔膜是一個圓頂形的肌肉腱膜，將腹腔與胸腔分離，隔膜的肌纖維起源于下肋、上腰椎和胸骨，并插入中心肌腱。食道和迷走神經穿過食管裂孔；主動脈、胸導管和奇靜脈通過主動脈裂孔；唯一穿過腔靜脈裂孔的結構是下腔靜脈。隔膜的動脈供血來自膈動脈、腹主動脈分支和肋間動脈，靜脈引流是下腔靜脈。隔膜的運動神經支配來自膈神經。膈神經由中央肌腱和腹膜的感覺神經支配。左側和右側膈神經被劃分為隔膜上方不同數(shù)量的分支，這些分支進入隔膜的內側部分并傾斜，了解這些結構非常重要，因為在隔膜的修復過程中，需要避免損傷膈神經。

診斷

對膈肌損傷進行早期診斷的目的是避免腹部內臟疝以及并發(fā)癥，和由此引起的死亡風險。對于因其他相關腹腔內損傷而接受急診開腹術的患者，診斷特別困難。損傷機制和位置可提高懷疑指數(shù)。膈肌損傷可導致胸部或腹部癥狀和體征。胸部癥狀包括呼吸困難、呼吸窘迫、端坐呼吸、胸痛和同側肩關節(jié)疼痛，而胸部體征包括叩診濁音、呼吸音減弱、胸部聽診有捻發(fā)音。腹部癥狀范圍從腹部一側的輕度上腹痛痛至重度彌漫性腹痛。

輔助檢查

使用B超進行創(chuàng)傷（快速）檢查時，在肝臟或脾臟上存在隔膜的高回音區(qū)特征可推斷隔膜發(fā)生了較大的鈍性破裂，快速檢查通常不會檢測**傷或槍傷時發(fā)生的小穿孔。

胸部X線檢查也是創(chuàng)傷患者初始檢查的一部分，用于檢測隔膜損傷的另一個篩查方法；但是，創(chuàng)傷的初始檢查可能是正常的或不確定的，與左側膈肌相比，胸部X線檢查的準確度低于右側膈肌的穿透性損傷，因為肝臟可能會通過之前觀察到的小孔將腹部內容物疝形成到右側胸廓內。相反，肝臟可能突出胸部，伴有右側膈肌的較大鈍性撕裂，胃、小腸或結腸的空氣液平可在胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)。胸部X線檢查的其他結果還包括一側膈肌抬。如果患者在醫(yī)院接受插管，機械正壓通氣可能會預防疝形成。

在過去胸部X光片上懷疑診斷時，通常需要在X線透視下進行造影上和下消化道造影檢查，但現(xiàn)在已經被計算機斷層掃描（CT）代替了。CT結果可以顯示隔膜的不連續(xù)性、腹部內容物的胸內疝等。磁共振成像在急診環(huán)境下是不切實際的，但是有助于評價慢性膈疝。

治療

有幾種手術方法治療膈肌損傷。通過患者的血流動力學穩(wěn)定性、是否存在相關損傷以及外科醫(yī)生的水平確定膈肌損傷是否為急性或慢性。對于急性膈肌損傷，剖腹手術是首選方法。患者取仰臥位，準備手術區(qū)域并鋪巾，留置鼻胃管或口胃管行胃腸減壓。進行中線剖腹手術，控制出血和污染后，應對整個腹腔進行探查。應通過膈損傷檢查胸腔是否存在持續(xù)出血或胃腸道內容物溢出。如果發(fā)生任何胸部污染，應使用含抗生素的生理鹽水徹底沖洗胸腔。通過分離脾臟、結腸脾曲、胃和右左葉向下和內側，充分顯露膈肌的左側。肝臟的左三角韌帶可能需要被分割，以便充分暴露。通過分裂韌帶和右三角韌帶，向下方和內側牽開右側肺葉，充分顯露膈肌的右側。

對于大多數(shù)損傷，可實現(xiàn)一期閉合。對壞死組織進行清創(chuàng)后，1號線連續(xù)鎖邊縫合或間斷縫合修復大缺損。間斷縫合或垂直褥式縫合也可用于修復小缺損。由于隔膜血管豐富，在完成時檢查修復以排除持續(xù)出血。如果胸膜內污染、肺部伴隨損傷或存在凝血障礙相關血胸問題，則應放置一個大的同側胸廓造瘺管。如果未發(fā)現(xiàn)肺損傷或血胸，則無需置管。對于血流動力學穩(wěn)定且無其他剖腹手術指征的急性膈肌損傷患者，可使用腹腔鏡進行修復。

來自胸壁的膈肌脫離

如果隔膜與后外側胸壁分離，可通過1號絲線穿過相鄰肋骨周圍的分離隔膜邊緣，然后再次穿過隔膜邊緣并打結，使隔膜與胸壁重新連接。

胸壁丟失

胸腹槍擊傷的患者，如果胸壁有大的缺損，半橫膈膜的任何穿孔都可以轉移到上一肋骨水平進行修復。胸壁缺損可轉化為腹壁缺損，可通過局部傷口護理進行治療。這包括覆蓋可吸收補片的缺損，進行每日紗布敷料更換，并在出現(xiàn)肉芽組織后應用斷層皮膚移植。

胸壁的重建可以通過將受影響的關節(jié)盂向前、向后和向后分離來實現(xiàn)。然后將隔膜重新固定到較高肋間隙的肌肉中，從而有效將其固定在全層胸壁缺損上方的一個位置，并將此類缺陷功能轉化為腹壁缺損。然后通過局部傷口護理治療腹壁缺損，預期在后期使用斷層皮膚移植或肌皮皮瓣進行進一步重建。

對中央肌腱的損傷

累及心包的中央肌腱斷裂是一比較罕見的。心臟可能會向下疝進入腹腔或腹腔內，引起心包填塞。必須檢查心臟的相關損傷，在縫合修補破裂的過程中必須小心，以避免損傷心肌。

食管裂孔損傷

在對食管裂孔造成損傷的情況下，在進行縫線修復前應清楚觀察食管。如果修復后可能造成食管狹窄，應將Maloney擴張器穿過食管，以確認管腔通暢。

慢性創(chuàng)傷后疝的管理

慢性膈疝患者可能無癥狀，或有進行性內臟疝導致的呼吸衰竭。有些患者可能有梗阻、絞窄或胃或結腸穿孔的體征和癥狀。應在合理風險的患者中修復所有慢性創(chuàng)傷后疝，以避免這些繼發(fā)性的胃腸道并發(fā)癥。隨著時間的推移，腹腔內臟和胸膜腔之間形成粘連。此外，隔膜回縮和萎縮，導致內臟突出和修復更加困難。因此，需要一種胸外科手術，因為這樣更容易分離慢性粘連。胸廓切開術和胸腔鏡檢查之間的決定取決于個體外科醫(yī)生的水平和胸腔鏡檢查的經驗。

發(fā)病率和死亡率

膈肌損傷的發(fā)病率和死亡率取決于多種因素，包括損傷機制、隔膜損傷的嚴重程度、是否存在相關損傷以及修復損傷和相關損傷所采取的手術方式。大多數(shù)并發(fā)癥和死亡是尤其他器官損傷引起的，而且鈍性損傷患者的死亡率高于穿透性創(chuàng)傷患者。

并發(fā)癥

隔膜修復的早期并發(fā)癥包括修補破裂、膈神經損傷以及呼吸困難，極少數(shù)情況下，術后出現(xiàn)支氣管胸膜瘺。慢性創(chuàng)傷后膈疝患者可能出現(xiàn)腸梗阻、絞窄和穿孔等并發(fā)癥。治療延遲可導致術后膿胸、膈下膿腫、敗血癥和多器官衰竭。