淚囊鼻腔吻合術(shù)（DCR）是用于治療溢淚的手術(shù)方式，溢淚需與“眼睛流淚”區(qū)分開(kāi)來(lái)，溢淚最有可能是由于需要手術(shù)治療的障礙引起，而導(dǎo)致眼球流淚的疾病可能是由淚液膜組成異?；蚪悄?*所致。

解剖結(jié)構(gòu)障礙完全閉塞，最常見(jiàn)于淚囊和鼻腔。解剖障礙比功能障礙更常見(jiàn)。解剖學(xué)和功能性障礙可以通過(guò)內(nèi)鏡DCR進(jìn)行治療。

解剖

中鼻甲凹陷是一個(gè)極好的內(nèi)鏡標(biāo)記以定位淚囊。上頜骨和淚囊的額突是在內(nèi)鏡DCR期間需要取出的雙上頜任一側(cè)的兩個(gè)骨段。正好在淚囊的中間部分時(shí)，上頜的額突向內(nèi)側(cè)匯到中鼻甲的凹陷，后者是鼻堤：中鼻甲前端及鼻背內(nèi)面二者間的嵴樣隆起（AggerNasi）。內(nèi)側(cè)囊的后骨邊界是淚骨。這種非常薄的骨很容易剝落。鉤突附著在淚骨后部，同樣薄，因此必須小心防止其意外移除。一旦打開(kāi)淚囊，內(nèi)鏡外科醫(yī)生應(yīng)查找位于凹陷基部上方約3mm處的普通小管（常見(jiàn)內(nèi)部結(jié)節(jié)）的開(kāi)口。然后打開(kāi)囊袋的外側(cè)表面向上移動(dòng)一個(gè)球形探針，以定位可能妨礙完全擴(kuò)張的任何剩余骨。

診斷及檢查

溢淚患者的診斷評(píng)價(jià)中包括兩個(gè)主要組分：體檢和放射學(xué)檢查，體格檢查用于排除眼瞼松弛、錯(cuò)位、淚點(diǎn)異常和眼瞼炎等疾病。對(duì)淚囊進(jìn)行觸診，可收集到粘液膿性物質(zhì)，提示適合于DCR的梗阻。用2%熒光素液滴入結(jié)膜穹窿進(jìn)行染料消失試驗(yàn)。正常的測(cè)試結(jié)果顯示染料在5分鐘內(nèi)完全消失。用透明（非熒光染料）鹽水輕輕沖洗淚管系統(tǒng)。用于排除完全性阻塞。

預(yù)備操作

因?yàn)槿梭w工程學(xué)對(duì)該手術(shù)的成功至關(guān)重要，為改善內(nèi)鏡視野，必須優(yōu)化手術(shù)室。因?yàn)檎衬ぐ甑膶?duì)合對(duì)于手術(shù)的成功至關(guān)重要，并且需要完全干燥的視野才能確定。一些有用的操作可用于創(chuàng)建頭部延伸，允許頭端的側(cè)向移動(dòng)，并將視頻監(jiān)視器置于外科醫(yī)生處。定位患者頭部大約30度，以減少依賴(lài)性血管充血，注射局部麻醉劑進(jìn)行血管收縮（1%利多卡因與1：100,000腎上腺素），外科棉片棉條1:1000腎上腺素的定期放置.最后，行鼻中隔成形術(shù)（術(shù)中）。完成后，以30度內(nèi)窺鏡（旨在上外側(cè)方向）執(zhí)行手術(shù)的剩余部分。

皮瓣抬高

抬高后路椎弓根粘膜骨膜瓣，用15號(hào)刀片切開(kāi)切口，并使用鋒利吸引剝離器，以實(shí)現(xiàn)抬高皮瓣。重要的是在整個(gè)淚腺中抬高皮瓣，使其背靠在鉤突上方，上方與中鼻甲凹陷處。.此時(shí)應(yīng)使用血管收縮劑重新止血。

截骨
用前咬骨鉗、4-mm的鉆孔器或4-mm向前咬合打孔器去除覆蓋淚囊前部的上頜骨額突。通過(guò)沿Anhyd（無(wú)水）淚腺橫向切開(kāi)淚骨創(chuàng)建初始咬合，并通過(guò)上頜骨的暴露部分咬合。咬骨之后必須小心松解穿孔，因?yàn)樵摬僮鲿?huì)釋放任何潛在的軟組織附著（通常為囊壁），并且在切除骨時(shí)會(huì)導(dǎo)致囊的損壞。由于在此過(guò)程中正常切除中鼻甲的大部分凹陷和上頜骨的額竇，通常會(huì)進(jìn)入AggerNasi，這將允許MarSui化囊片打開(kāi)，在愈合過(guò)程中其本身不會(huì)卷曲。應(yīng)在初始鼻粘膜切口邊緣完成截骨，以允許對(duì)淚囊進(jìn)行最大暴露。當(dāng)淚囊半球凸出到上頜骨的蝶形額突之上時(shí)，完成鉆孔。當(dāng)以這種方式清除盡可能多的骨骼時(shí)，內(nèi)窺鏡醫(yī)生將切換到DCR鉆頭，以將剩余骨再次機(jī)加工。鉆孔完成后，使用圓刀從淚囊的后部剝落淚骨。使用骨打孔器從淚囊取出上頜骨的額突。其次，使用金剛石鉆頭將剩余的可見(jiàn)骨添加到淚囊鼻腔吻合術(shù)邊緣。最后，去除覆蓋AggerNasi細(xì)胞的骨，直至細(xì)胞的粘膜與打開(kāi)的囊相連。應(yīng)注意上淚道和下淚點(diǎn)，該部位應(yīng)當(dāng)用探針進(jìn)行擴(kuò)張，然后進(jìn)行插管。探頭通常通過(guò)下方小管放置，探針首先向后定向；當(dāng)接近淚道時(shí)，探針的尖端通過(guò)普通小管和淚囊定位。打開(kāi)淚道前，確認(rèn)探針卡在囊內(nèi)，未卡在普通小管。在仍處于普通小管的情況下，將其切割到探針頭端將損傷囊的普通小管開(kāi)口，可能導(dǎo)致不良結(jié)果。為確保探針位于囊袋中，探針頭端應(yīng)能夠通過(guò)朝向內(nèi)側(cè)的壁將其清晰地穿過(guò)囊壁。除非頭端明顯可見(jiàn)，否則不得打開(kāi)囊袋。探針卡在普通小管中，整個(gè)囊隨探針移動(dòng)，但探頭尖端未清晰可見(jiàn)。

造袋術(shù)

一旦探針在淚囊中很明顯，就使用膠刀從頂部到底部垂直打開(kāi)囊。可通過(guò)內(nèi)側(cè)囊壁切口放置球形探頭，以檢查此時(shí)截骨的充分性。為允許前部和后部翼片在無(wú)張力的情況下平放，后瓣在其上邊緣和下部邊緣與超聲剪一同被釋放，前瓣由淚囊小鐮狀刀釋放。充分的清除了骨組織，則角膜瓣將進(jìn)入一個(gè)開(kāi)放的位置，并將保持在那里。

皮瓣重新插入和淚道沖洗

現(xiàn)在修剪開(kāi)始時(shí)的側(cè)鼻壁瓣，以適應(yīng)打開(kāi)的淚囊。從與打開(kāi)的囊尺寸相當(dāng)?shù)陌甑那安恳瞥叫味?。使用球形探針將所有皮瓣操縱到其最終位置。目前決定是否置入淚道支架。在功能性鼻淚管梗阻中置入支架的閾值較低，因?yàn)殚g歇性阻塞的原因之一是淚系統(tǒng)變窄，尤其是小管。決定置入支架或不置支架的最重要標(biāo)準(zhǔn)是普通小管的緊密性。通過(guò)觀(guān)察探頭穿過(guò)普通小管進(jìn)行評(píng)估。如果通過(guò)普通小管緊緊握持探頭，則放置支架。但是，如果探針通過(guò)小管和閥門(mén)未遇到阻力時(shí)，無(wú)需放置試管。必須小心以無(wú)張力的方式固定插管，以防止穿過(guò)脆弱的淚點(diǎn)道。

翻修淚囊鼻腔吻合術(shù)

DCR重要的是要確保將初始切口插入到骨骼上，從而使粘膜從骨骼上抬高得到正確的手術(shù)平面，用手術(shù)刀從動(dòng)脈瘤囊的內(nèi)壁清除瘢痕組織。隨后，對(duì)骨性竇口進(jìn)行了翻修，以確保完全的瘤囊暴露。如果由于囊不足而導(dǎo)致手術(shù)失敗，將需要足夠的粘膜用于造袋術(shù)。但是，如果可用的囊存在瘢痕或較小，結(jié)局可能會(huì)受到影響，因?yàn)橛糜谠齑g(shù)的粘膜數(shù)量有限。將鼻黏膜皮瓣修剪到有效囊粘膜改善了結(jié)局，因?yàn)樗峁┝吮菧I道粘膜附著，對(duì)肉芽組織愈合的需求有限。

結(jié)局

淚管和囊堵塞最常通過(guò)3種手術(shù)進(jìn)行治療：外部、內(nèi)窺鏡和激光輔助的DCR。內(nèi)窺鏡手術(shù)的結(jié)局高度依賴(lài)于動(dòng)脈瘤囊的處理方式；因此，關(guān)于內(nèi)鏡DCR的任何討論必須規(guī)定囊性擴(kuò)張的程度。最常討論的內(nèi)鏡技術(shù)變化涉及動(dòng)脈瘤囊完全保留/造袋術(shù)或內(nèi)側(cè)淚囊壁切除。

并發(fā)癥

DCR的并發(fā)癥包括以下原因：出血、眼眶脂肪暴露、眼眶血腫和粘連/出口肉芽組織堵塞。如果是術(shù)中出血通常可以使用局部1：1000腎上腺素和點(diǎn)狀雙極電灼器重新止血。如果遇到眶內(nèi)脂肪，意味著外科醫(yī)生將后路鉤錯(cuò)誤切開(kāi)到鉤突，并在手術(shù)的剩余部分仔細(xì)避免該區(qū)域。此外，必須小心保護(hù)暴露脂肪，以便快速將其中取出。不應(yīng)嘗試對(duì)暴露脂肪進(jìn)行修復(fù)措施

手術(shù)失敗

放置張力過(guò)大的硅膠支架可能撕裂淚點(diǎn)，導(dǎo)致醫(yī)源性功能性溢淚的，通過(guò)鼻夾放置在鼻夾之前牽拉管路，或者通過(guò)在鼻內(nèi)眥中的棉簽纏繞淚管，同時(shí)通過(guò)鼻內(nèi)固定來(lái)防止這種情況。正確放置的試管將不會(huì)對(duì)穿刺點(diǎn)施加張力，且不會(huì)漂移到角膜上。另一個(gè)常見(jiàn)的手術(shù)失敗原因是骨切除不充分。淚囊的任何剩余未打開(kāi)部分可能發(fā)展為液體半月板，從而增加淚系統(tǒng)阻力，隨后的淚腺泵失效。為了防止這種并發(fā)癥，DCR的良好結(jié)局是完全切除了淚囊和周?chē)堑墓切迹试S淚囊皮瓣形成開(kāi)口。

罕見(jiàn)并發(fā)癥

其他嚴(yán)重報(bào)告的并發(fā)癥包括術(shù)后額葉或上頜竇炎，包括引流途徑損傷、眼眶穿透、眼肌肉損傷和腦脊液漏。因鼻內(nèi)入路而發(fā)生的所有重大并發(fā)癥都是由于外科醫(yī)生對(duì)內(nèi)鏡手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)不清。

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