壞疽被定義為身體組織的死亡和腐爛。最常見的原因是不可逆的缺血,在下肢中，如果未及時(shí)逆轉(zhuǎn)，皮膚和軟組織灌注減少將導(dǎo)致壞疽性病變。最易感的區(qū)域往往在外周循環(huán)和終末動(dòng)脈（如腳趾）中。長(zhǎng)期臥床可導(dǎo)致足跟脂肪墊壓迫性壞死。創(chuàng)傷、敗血癥、外周血管收縮劑的使用或暴露于感冒可能導(dǎo)致壞疽。然而，下肢外周動(dòng)脈疾病（PAD）是最常見的原因。

壞疽有三種類型：干性,濕性和氣性壞疽，在干性壞疽中，軟組織變得干燥。在濕性壞疽中，受累組織仍然可以部分灌注，并部分腫脹；分界線不明顯.當(dāng)厭氧細(xì)菌等細(xì)菌發(fā)生時(shí)，會(huì)發(fā)生氣性壞疽，例如：梭菌物種，侵入組織和肌肉，釋放局部和全身的氣體和毒素。如果未及時(shí)治療，氣性壞疽會(huì)迅速蔓延，并具有致死性。壞疽區(qū)的手術(shù)治療范圍從壞死組織的簡(jiǎn)單清創(chuàng)到下肢截肢。如果患者患有靜息痛、缺血性潰瘍或壞疽，則認(rèn)為存在嚴(yán)重肢體缺血（CLI）。

臨床評(píng)價(jià)


當(dāng)檢查足部壞疽患者時(shí)，需要詳細(xì)的病史和體格檢查。醫(yī)生應(yīng)直接詢問風(fēng)險(xiǎn)因素，在許多情況下，全面的既往病史和手術(shù)史將提供關(guān)于疾病過程的線索，以及是否曾進(jìn)行血運(yùn)重建手術(shù)。長(zhǎng)期PAD患者的癥狀持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，并且可誘發(fā)疾病進(jìn)展緩慢進(jìn)展。應(yīng)進(jìn)行完整的體格檢查，特別注意是否存在擦傷和動(dòng)脈搏動(dòng)情況。腘動(dòng)脈搏動(dòng)減少或消失將告知檢查者，可能存在股淺動(dòng)脈或腘動(dòng)脈狹窄或閉塞。經(jīng)過徹底檢查后，有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生應(yīng)能夠區(qū)分壞疽的原因是否為閉塞性疾病或動(dòng)脈粥樣硬化栓塞，盡管通常不存在這兩種情況。壞疽的其他不太常見的原因包括骨髓增生性疾病、血管炎、彌散性血管內(nèi)凝血和血管收縮劑長(zhǎng)期使用。

PAD常與冠狀動(dòng)脈和腦血管疾病相關(guān)?；颊叩呐R床評(píng)價(jià)應(yīng)說明可能使治療復(fù)雜化的合并癥的潛在存在。在進(jìn)行下肢旁路術(shù)之前，患有心絞痛或近期心肌梗死的患者可能需要進(jìn)行全面的心臟評(píng)價(jià)。臨床醫(yī)生還應(yīng)評(píng)估患者的儲(chǔ)備力和參與康復(fù)的能力。不能行走的臥床患者使用下肢截肢的效果較好。

最后，軟組織感染可能存在壞疽。應(yīng)該使用量身定制的抗生素攻擊致病微生物。但是，如果感染對(duì)藥物治療無反應(yīng)，則不應(yīng)延遲治療。外科醫(yī)生應(yīng)警惕傷口，尤其是足部的足底，可能存在隱匿性深部空間感染。患有糖尿病神經(jīng)病變的患者可能不會(huì)對(duì)感染產(chǎn)生正常的疼痛反應(yīng)。

診斷及檢查

踝肱指數(shù)

踝肱指數(shù)（ABI）是用于評(píng)估外周循環(huán)的最簡(jiǎn)單的檢測(cè)方法。它包括在雙臂和兩個(gè)踝關(guān)節(jié)處記錄收縮壓。應(yīng)選擇適當(dāng)尺寸的適當(dāng)血壓袖帶（直徑），以適合手臂和踝關(guān)節(jié)周圍。這是一個(gè)重要的細(xì)節(jié)，因?yàn)殄e(cuò)誤的袖帶將產(chǎn)生假性升高的測(cè)量值。當(dāng)檢測(cè)到首個(gè)信號(hào)時(shí)，記錄收縮壓，因?yàn)樾鋷?nèi)的壓力緩慢釋放。

無血管疾病的正常成人的ABI為1.0。ABI小于0.9指示PAD，ABI小于0.5與嚴(yán)重疾病相關(guān)，ABI低于0.3表示血管鈣化，常見于長(zhǎng)期糖尿病或晚期動(dòng)脈粥樣硬化。

階段性肢體壓力

可在下肢（大腿、小腿）不同水平獲得收縮壓與肱動(dòng)脈壓的比值。通常在這些水平上記錄動(dòng)脈波形，允許臨床醫(yī)生比較不同水平和側(cè)面的壓力和波形。一般來說，20mmHg的梯度被認(rèn)為是異常的，可以指向顯著血管閉塞性疾病的位置。

影像

成像目的是達(dá)到正確的診斷和計(jì)劃適當(dāng)治療。診斷過程應(yīng)以有序的方式進(jìn)行，從無創(chuàng)性檢測(cè)開始，并在必要時(shí)通過更具侵入性的檢測(cè)進(jìn)行確診。為了計(jì)劃血運(yùn)重建，可能需要更廣泛的成像方案。

多探測(cè)器計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)

多探測(cè)器計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）現(xiàn)在正在取代數(shù)字減影血管造影（DSA），作為影像腹部和下肢動(dòng)脈的主要手段。DSA目前主要與血管內(nèi)介入術(shù)聯(lián)合使用，例如血管成形術(shù)或斑塊切除術(shù)。CTA準(zhǔn)確，當(dāng)病變大于50%時(shí)，靈敏度和特異性分別為95%和96%。缺點(diǎn)包括：與其他非侵入性成像模式相比，成本增加，離子輻射暴露要求和靜脈造影劑具有引起造影劑誘發(fā)的腎病的可能性。

磁共振血管造影

磁共振血管造影（MRA）使用無線電波和磁場(chǎng)以及釓造影劑，使血管不透明，產(chǎn)生三維圖像。由于多種原因，MRA尚未完全用于血管手術(shù)中的一般用途。通常比CTA更昂貴，它并不提供評(píng)估小血管所需的空間分辨率。此外，慢性腎病患者禁用釓。引入了較新的磁體，可能改善小血管的可視化。

治療

抗生素和藥物治療

壞疽的程度可能各不相同，從局部腳趾壞疽到整個(gè)足部或遠(yuǎn)端腿部更廣泛的區(qū)域。如果存在軟組織感染，應(yīng)使用全身抗生素預(yù)防進(jìn)一步擴(kuò)散。獲得適當(dāng)組織或傷口細(xì)菌培養(yǎng)后，可開始經(jīng)驗(yàn)性治療方案。在糖尿病患者中，可能存在混合需氧和厭氧微生物，通常需要廣泛覆蓋。治療持續(xù)時(shí)間應(yīng)該盡可能短，因?yàn)檠娱L(zhǎng)的療程將導(dǎo)致耐藥微生物或其他不利的后遺癥。如果壞疽局限于尖或腳趾的一部分，可進(jìn)行部分腳趾截肢，保留近節(jié)指骨。

清創(chuàng)

清創(chuàng)作用是清除失活組織并促進(jìn)快速愈合。重要的是具有一個(gè)保守的心態(tài)（即切除壞死的材料同時(shí)保留活組織）。如果可能，應(yīng)避免在正確血運(yùn)重建前進(jìn)行積極清創(chuàng)。使用刀片和燒灼器以及偶爾使用刮匙進(jìn)行鋒利清創(chuàng)是必要的。如果傷口清潔且邊緣有活性，則可嘗試進(jìn)行一期縫合。但是，如果傷口開放且已進(jìn)行引流，則真空敷料對(duì)患者非常有用且更舒適。如果清創(chuàng)部位需要經(jīng)常檢查，可以使用濕性敷料和生理鹽水。濕-干敷料將在組織內(nèi)吸取免疫細(xì)胞并促進(jìn)愈合，同時(shí)在去除時(shí)促進(jìn)組織清創(chuàng)。已使用多種局部酶、蛋白酶抑制劑和生物傷口基質(zhì)。但是，沒有證據(jù)顯示其優(yōu)于外科清創(chuàng)和適當(dāng)血運(yùn)重建。

血運(yùn)重建

發(fā)展壞疽的常見路徑是血流量不足，無法保持組織活性。因此，治療目的是將血流恢復(fù)為患病前水平或達(dá)到足夠的水平以保持正常組織灌注和愈合（盡可能多）。發(fā)生足部壞疽的大多數(shù)患者存在一些預(yù)先存在的動(dòng)脈疾病。必須從近端到遠(yuǎn)端對(duì)血管樹進(jìn)行評(píng)價(jià)。在治療計(jì)劃中，首先應(yīng)對(duì)近端動(dòng)脈閉塞性病變進(jìn)行處理，然后處理更遠(yuǎn)端閉塞的病變。許多PAD患者患有多階段疾病，通常需要進(jìn)行多階段干預(yù)或混合介入，如血管內(nèi)手術(shù)結(jié)合旁路。

截肢

下肢壞疽的截肢范圍可以從簡(jiǎn)單的部分腳趾截肢到最激進(jìn)的髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)。截肢的目的是清除壞死和感染的組織，盡快實(shí)現(xiàn)組織愈合和負(fù)重。

截趾

壞死感染組織清創(chuàng)和膿性物質(zhì)引流是控制感染的第一步。當(dāng)壞疽影響整個(gè)腳趾時(shí)，外科醫(yī)生必須決定是否有足夠的活組織來使用或不使用跖骨頭進(jìn)行充分的傷口閉合，第一跖骨頭在步態(tài)和平衡中發(fā)揮著重要作用，如可能，應(yīng)保留。保留跖骨頭的腳趾截肢可在趾底部采用簡(jiǎn)單的曲線切口進(jìn)行，無論是在前后位或中側(cè)魚-口還是球拍樣方式。跖趾關(guān)節(jié)易于通過彎曲腳趾，在切開關(guān)節(jié)囊后可解除關(guān)節(jié)形成。咬骨鉗用于去除軟骨。用尼龍縫線松散閉合傷口。在實(shí)施射線截肢手術(shù)中，近端范圍涉及跖骨頭的切除。第一跖骨頭的籽骨也被切除。使用擺鋸橫斷骨骼。在拉伸條件下，應(yīng)迅速切割神經(jīng)和肌腱鞘，使其能夠撤回。在清潔傷口中進(jìn)行一期閉合。偶爾當(dāng)沒有足夠的皮膚進(jìn)行張力閉合時(shí)，可以使用真空敷料通過二期愈合來愈合。縫線可保留2周或更長(zhǎng)時(shí)間，或直至傷口完全愈合。如果患者在術(shù)后很快承重，需要適當(dāng)?shù)膫诒Ｗo(hù)和襯墊。