兒科門診，經(jīng)常會遇到小兒注射疫苗后發(fā)熱的問題。其中，有一些是疫苗注射后引起的免疫反應(yīng)，無需特別處理；但是，也有一些患兒是合并癥（臨床習(xí)慣稱之為偶合癥），與注射疫苗無關(guān)，偶合了其它疾病，需要臨床鑒別與處理。

臨床合并癥有廣義和狹義之分。狹義合并癥，又稱為并發(fā)癥。指由一種疾病的發(fā)展所引起的另一種疾病或癥狀。例如麻疹引起肺炎，肺炎就是合并癥；廣義合并癥還包括與某種疾病無關(guān)連但同時(shí)發(fā)生在同一機(jī)體中的另一種疾病。例如以冠心病就診，意外發(fā)現(xiàn)肺癌。肺癌就是合并癥。二者區(qū)別在于前后兩種疾病之間有無因果關(guān)系。有因果關(guān)系的就是并發(fā)癥，無因果關(guān)系的就是合并癥。

本篇重點(diǎn)討論無因果關(guān)系的合并癥。上述這種情況，其癥狀可能被某種疾病的癥狀掩蓋，或與某種疾病的癥狀雷同，造成癥狀疊加或某種疾病的病情加重假象，臨床表現(xiàn)比較隱匿，更易于誤漏診。常常給臨床醫(yī)生帶來診斷與治療的困惑！

有鑒于此，要防止臨床合并癥誤漏診，扯下其偽裝的外衣，筆者認(rèn)為，應(yīng)該充分認(rèn)識臨床合并癥客觀存在的事實(shí)，克服固定思維模式，跳出臨床合并癥的陷阱。正確面對臨床上所謂“未明原因”、“難以解釋”的現(xiàn)象。提高認(rèn)識和警惕性，從而作出符合臨床實(shí)際的診斷。茲結(jié)合親身經(jīng)歷或?qū)W習(xí)看到的病例病情，從以下幾個(gè)方面談點(diǎn)認(rèn)識：

一、深挖病史資料，找出臨床合并癥客觀存在的信息

例1 男，62歲，農(nóng)民，既往患有結(jié)核性胸膜炎，經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核治療1年痊愈，之后遺留胸膜肥厚征。因胸痛半年曾在多家醫(yī)院反復(fù)就診。在排除冠心病心絞痛后，均被診斷結(jié)核性胸膜炎后遺癥。因胸痛不緩解輾轉(zhuǎn)到省級醫(yī)院治療，被問到有石棉暴露史，給予胸腔鏡檢查+活組織病理確診為惡性胸膜間皮瘤。惡性胸膜間皮瘤是發(fā)生在胸膜和漿膜表面的具有侵襲性的惡性腫瘤。在男性胸膜間皮瘤患者中,超過80%有石棉接觸史,但在女性患者中,則很少有石棉暴露史。本例初期病史遺漏石棉暴露史被誤診，值得引起重視。當(dāng)臨床和放射學(xué)檢查懷疑存在間皮瘤時(shí)，胸腔鏡檢查是最好的確診方法，因其可獲得更多病理學(xué)信息。病例提示疾病的發(fā)展有必然的聯(lián)系，比如胸膜肥厚；但也可能沒有聯(lián)系，比如間皮瘤。

二、全面體格檢查，找出臨床合并癥視而不見的體征

例2 男，92歲，因高血壓、冠心病不穩(wěn)定心絞痛住院，沒有呼吸道癥狀，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)腋下胸壁包塊，壓之無痛，與皮膚無粘連。門診首診醫(yī)生雖已查到，但是沒有引起重視。入院后進(jìn)一步穿刺活檢證實(shí)為肺腺癌皮膚轉(zhuǎn)移。后經(jīng)胸部平片提示左肺周圍型肺癌。本例因無痛性腋下包塊被忽視漏診。老年高齡患者為腫瘤高發(fā)人群，一個(gè)不起眼的皮膚無痛性包塊，卻牽出了肺癌信息，值得深思。肺癌皮膚轉(zhuǎn)移的發(fā)生率報(bào)道不同，為0.6%~5.4%。是指肺癌細(xì)胞侵及皮膚真皮或皮下組織形成與原發(fā)腫瘤不相連的腫瘤病灶。主要通過血行轉(zhuǎn)移，好發(fā)于胸部、背部、腹部皮膚，典型者表現(xiàn)為堅(jiān)硬、色澤鮮紅或紫紅的結(jié)節(jié)，伴腫脹、潰瘍等。病例提示臨床體征是客觀存在的，即使微弱或與所就診的冠心病無關(guān)，也不能忽視。

三、運(yùn)用發(fā)散思維，診斷疾病從多元性疾病思考

例3 女，86歲，因腦卒中住院治療，因右肩痛曾一度懷疑頸椎病和肩周炎。后經(jīng)對癥治療無效，肺部CT卻發(fā)現(xiàn)了右肺尖占位性病變，結(jié)合臨床考慮肺尖癌。本例腦卒中住院，因因肩痛線索揪出肺尖癌。肺尖癌又稱"潘科斯特綜合癥"，作為肺癌的一種，常以肩痛為主要癥狀。臨床對于未明原因的肩痛應(yīng)多問幾個(gè)為什么？診斷思路不能從一個(gè)角度考慮問題，要從多元性疾病思考問題才行。病例提示肩痛癥狀出現(xiàn)，病因比較復(fù)雜，應(yīng)綜合分析病因，不符合臨床考慮的疾病時(shí)，要從另一角度思考，要拓展思維，考慮臨床其它合并癥的可能。

四、動態(tài)評價(jià)臨床信息，發(fā)展眼光看問題

例4 肺炎伴腹瀉與抗生素治療腹瀉加重的幼兒患者[1]：男，1歲8月，因社區(qū)獲得性肺炎伴腹瀉3天住院。入院期間給予青霉素、氨芐青霉素聯(lián)合抗感染治療6天，近4天腹瀉又復(fù)加重，每天6-10次，水樣便，無黏液膿血便。臨床會診討論考慮抗生素相關(guān)性腹瀉，經(jīng)停用抗生素2天，腹瀉緩解，住院11天痊愈出院。病例提示，臨床上找不到原因的腹瀉，應(yīng)認(rèn)真調(diào)查用藥史，學(xué)會動態(tài)評價(jià)臨床信息，用發(fā)展的眼光看問題，應(yīng)將抗生素相關(guān)性腹瀉納入臨床思維。

五、深入研究難治原因，注意治療效果

例5 漸進(jìn)性頭痛的青年患者，一度懷疑結(jié)核性腦炎[2]：男，27歲，既往發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)核（硬結(jié)期），因頭痛、面部色素沉著就診，按“結(jié)核性腦膜炎”處理，頭痛癥狀持續(xù)，漸見**、腋毛脫落，并多次出現(xiàn)一過性昏迷癥狀，和神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，臨床考慮顱內(nèi)占位性病變，經(jīng)搶救無效死亡。尸檢病理報(bào)告：異位松果體病（生殖細(xì)胞腫瘤）。生殖細(xì)胞瘤由原始的生殖細(xì)胞衍生而來，好發(fā)于松果體區(qū)，其次為鞍上池。屬低度惡性腫瘤，多呈浸潤性生長，常有不同程度和形式的轉(zhuǎn)移，易向蛛網(wǎng)膜下腔及腦室系統(tǒng)種植、播散。內(nèi)分泌癥狀性早熟及巨生殖器為本病突出的內(nèi)分泌癥狀，具有較大的診斷價(jià)值。本例有肺結(jié)核病史，按“結(jié)核性腦膜炎”治療，未獲預(yù)期效果，當(dāng)臨床疾病難以治療時(shí)，應(yīng)該追究難治原因。仔細(xì)分析后來的臨床表現(xiàn)，用結(jié)核性腦膜炎難以解釋。

看病勿論多與少，患病難說簡與繁?？陀^存在即合理，發(fā)散思維診與斷。

參考文獻(xiàn)

[1] 曹建林，周虹，馮慕仁，等.常見的疑難病和疑難的常見病——附62例臨床病案推理分析（兒科）.貴陽：貴州科技出版社，2002:174-176

[2] 安德仲.神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷.第4版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：336-338