早期截肢手術(shù)是一種粗糙的手術(shù)，手術(shù)可以在未麻醉的患者中快速切斷肢體。將殘端壓碎或浸入沸騰的油中止血。該手術(shù)的死亡率較高，對于存活的患者，殘端是不適合配置假肢的。現(xiàn)在，必須由對截肢手術(shù)原理、術(shù)后康復(fù)和假體設(shè)計完全了解的外科醫(yī)生實施截肢手術(shù)。截肢不應(yīng)視為治療失敗，而是作為患者恢復(fù)更舒適和有效生活的第一步。

發(fā)病率和適應(yīng)癥

每年進行的截肢的人數(shù)在增加，主要是老年人群。在西方實施截肢手術(shù)的患者超過90%繼發(fā)于外周血管疾病。年輕患者中，創(chuàng)傷是首要原因，其次是惡性腫瘤。截肢的唯一絕對適應(yīng)癥是患病或創(chuàng)傷肢體的不可逆局部缺血。截肢也可能是為了在不可控感染患者中保留生命，并且可能是部分腫瘤患者的最佳選擇，盡管在大多數(shù)病例中，骨科腫瘤學進展現(xiàn)在允許保肢。不影響循環(huán)的損傷可能導致肢體不能用作假體。同樣，下肢某些先天性畸形最好采用截肢和假體配合治療。

外周血管疾病

外周血管性疾病伴或不伴糖尿病，最常發(fā)生在年齡50-75歲的個體中，是截肢最常見的適應(yīng)癥。如果血管疾病進展至需要截肢的時間點，則不限于受累肢體。大多數(shù)患者在腦血管、冠狀動脈和腎臟中也有伴隨疾病。

在糖尿病患者中進行了約一半的外周血管疾病截肢。糖尿病患者中最重要的截肢預(yù)測因素是周圍神經(jīng)病變，其他有記錄的風險因素包括既往卒中、既往大截肢、經(jīng)皮氧水平降低和踝肱動脈血壓指數(shù)下降。必須告知糖尿病患者正確的足部護理和鞋子的重要性，并且必須經(jīng)常檢查足部。應(yīng)積極使用適當?shù)臏p壓、矯形器、全接觸式鑄造、傷口護理和抗生素對潰瘍進行積極治療。應(yīng)盡量減少其他風險因素，包括吸煙和血糖控制不佳。

在進行外周血管疾病截肢前，通常需要進行血管外科會診。目前改進的技術(shù)允許對之前無法保肢的肢體進行血運重建。如果需要截肢，所有努力必須擴大以優(yōu)化手術(shù)條件。所有醫(yī)學問題均應(yīng)單獨處理。應(yīng)盡可能有效地控制感染，并通過簡單的篩選試驗對營養(yǎng)和免疫狀態(tài)進行評價。在患有多種醫(yī)療問題的老年患者中，如果截肢處于近端水平，能量儲備可能不允許行走。如果患者的認知功能、平衡、力量和動機水平足以進行非臥床康復(fù)以成為一個合理的目標，應(yīng)在提供合理愈合機會的最遠端水平進行截肢，以最大化功能。相反，一位膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮的非臥床患者不應(yīng)接受經(jīng)脛骨截肢，因為經(jīng)股骨截肢或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)提供了較好的功能和較低的風險。

創(chuàng)傷

創(chuàng)傷是年輕患者截肢的主要適應(yīng)癥。由于職業(yè)和發(fā)展危害，創(chuàng)傷導致的截肢在男性中更常見。這些患者通常比較健康，此類損傷可能對他們的生活產(chǎn)生深遠的影響。初次截肢的唯一絕對適應(yīng)癥為缺血性肢體的不可修復(fù)的血管損傷。

燒傷

肢體熱損傷或電損傷可能需要截肢。初次就診時組織損傷的完整程度可能不明顯，尤其是電損傷。治療包括對失活組織進行早期清創(chuàng)、必要時進行筋膜切開術(shù)以及積極的傷口護理，包括手術(shù)室重復(fù)清創(chuàng)。與早期截肢相比，不可切除肢體的延遲截肢與局部感染、全身感染、肌紅蛋白誘發(fā)的腎衰竭和死亡風險增加相關(guān)。此外，延遲截肢的住院時間和成本大大提高。實施不充分的治療，不切實際的希望挽救肢體可能使患者處于不當?shù)奈ｋU之中，在必要時必須采取截肢手術(shù)。

凍瘡

凍瘡是四肢組織的冷凍，伴或不伴中心體溫過低。當熱量損失超過機體維持體內(nèi)平衡的能力時，肢體的血流量減少，以維持中心體溫。暴露于風或水中時，問題更為嚴重。實際組織損傷通過兩種機制發(fā)生：（1）通過在細胞外液中形成結(jié)晶而直接引起組織損傷（2）由血管內(nèi)皮損傷、血凝塊形成和交感神經(jīng)張力增加所導致的缺血性損傷。

治療的第一步是恢復(fù)核心體溫。受影響肢體的治療開始于在40℃至44℃的水浴中快速重新復(fù)溫。初次復(fù)溫后，如果血流仍不明顯，可使用組織型纖溶酶原激活物或局部交感神經(jīng)阻滯進行治療。破傷風預(yù)防止療是強制性的；然而，預(yù)防性全身抗生素存在爭議。同時應(yīng)給予低劑量阿司匹林或布洛芬，經(jīng)過保守治療后仍缺血嚴重的可能需要截肢。

感染

對于抗生素和外科清創(chuàng)無反應(yīng)的急性或慢性感染，可能需要截肢?？刹捎脙煞N方法之一進行。在感染控制不佳的情況下，可進行斷頭型截肢手術(shù)，并在更近端的層次進行修復(fù)?；蛘撸稍诖_定的水平進行開放性截肢，并在10-14天時行二期閉合傷口。在急性環(huán)境下，最令人擔憂的感染是氣體形成微生物產(chǎn)生的感染。通常與戰(zhàn)場損傷相關(guān)，氣體形成感染也可能由豬場損傷、機動車事故或平民***傷所致。在沒有適當清創(chuàng)術(shù)的情況下閉合的任何被污染的傷口，都存在發(fā)生氣性壞疽的高風險。

腫瘤

診斷成像、化療、放射治療和重建手術(shù)技術(shù)的進展現(xiàn)在是大多數(shù)骨或軟組織肉瘤患者的一種合理選擇。當考慮保肢治療而不是截肢時，必須考慮4個問題：1.生存期是否會受到治療選擇的影響？2.短期和長期發(fā)病率如何比較？3.與假體相比，原始肢體功能如何？4。是否存在任何社會心理后果？惡性腫瘤截肢可能是技術(shù)要求高的，通常需要使用非標準皮瓣、植骨或假體加固，以獲得更多功能性的殘留肢體但是與截肢相比，保肢具有更大的圍手術(shù)期發(fā)病率。保肢手術(shù)涉及更廣泛的外科手術(shù)，與感染、傷口裂開、皮瓣壞死、失血和深靜脈血栓形成的風險更高有關(guān)。長期并發(fā)癥取決于重建類型。其中包括假體周圍骨折、假體松動或脫位、移植物-宿主結(jié)骨不連、同種異體移植物斷裂、下肢不等長和晚期感染。使用自身肢體的患者更有可能需要多次后續(xù)手術(shù)治療并發(fā)癥。初次成功保肢手術(shù)后，有三分之一的長期存活者最終可能需要截肢。關(guān)于功能，腫瘤位置是最重要的因素。肢體挽救治療上肢病變的切除，即使是嚴重神經(jīng)的犧牲，通常提供的功能優(yōu)于截肢和隨后的假體適配。類似地，局部重建股骨近端或骨盆病變的切除通常比髖關(guān)節(jié)離斷或偏側(cè)椎板切除術(shù)提供更好的功能。踝關(guān)節(jié)和足部肉瘤經(jīng)常接受截肢后人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對膝關(guān)節(jié)周圍肉瘤的治療必須個體化。

大多數(shù)膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤患者接受了3種外科手術(shù)中的一種治療，其中包括廣泛切除、假體膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、廣泛切除、同種異體關(guān)節(jié)固定術(shù)或經(jīng)股骨截肢。

罕見情況下，截肢可用作對標準手術(shù)治療、放療、化療和麻醉疼痛治療難治的轉(zhuǎn)移性疾病和疼痛患者的姑息治療措施。截肢可用于治療不可能穩(wěn)定的復(fù)發(fā)性病理性骨折以及惡性腫瘤導致大量組織壞死。盡管治愈不是目標，但是截肢可顯著改善部分患者的功能狀態(tài)和緩解疼痛。