產(chǎn)科妊娠期血栓栓塞性疾病診治指南解讀

現(xiàn)在在臨床當中由于很多種原因，再加之剖宮產(chǎn)的指征的放寬，剖宮產(chǎn)在很多醫(yī)院的分娩比例越來越大，術后靜脈血栓的發(fā)生也越來越多，如何預防血栓的發(fā)生及怎樣治療血栓，2018年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會制定了妊娠期血栓栓塞癥的臨床管理指南，現(xiàn)對此作出相關的臨床解讀。

一、高危因素：妊娠期本身屬于血栓栓塞疾病的高發(fā)時期，其比非妊娠期發(fā)病風險高4-5倍，其中80%為靜脈血栓栓塞癥（VTE），其中VTE一半發(fā)生在妊娠期，一半發(fā)生在產(chǎn)褥期，其中深靜脈血栓占大部分（75%-80%），風險性最大時期發(fā)生在產(chǎn)后1周之內(nèi)[1]。臨床中最常見的血栓發(fā)生在活動較少，血液嚴重高凝的孕婦當中，并且多在左下肢出現(xiàn)并且更加接近髂靜脈和髂股靜脈。對于我們在臨床當中更加需要關注一些人群：（1）血栓栓塞性疾病病史，其再發(fā)的概率將明顯增大。（2）血栓形成傾向的孕婦。（3）行血常規(guī)示血液高凝的孕婦。（4）剖宮產(chǎn)術的病人，其中剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生靜脈血栓是順產(chǎn)的四倍，發(fā)生率為3/1000[3]。

（5）高齡和肥胖的孕婦。

二、妊娠期抗凝藥物的使用：當前在國內(nèi)使用最為廣泛的為低分子肝素，普通肝素在三甲醫(yī)院使用較多，其不通過胎盤，在妊娠期使用是安全的[4]。提倡低分子肝素作為產(chǎn)前和預防產(chǎn)后血栓的首選藥物，由于普通肝素的t(1/2)更短，對于產(chǎn)褥期產(chǎn)后出血更加適用，且提倡開始用量及頻率需要提高。國內(nèi)外專家一致認為華法林在使用低分子肝素后仍然有血栓形成風險，需要使用華法林治療，一般情況下建議不要經(jīng)常使用，因其會透過胎盤。口服凝血酶抑制劑和抗Xa抑制劑在臨床上很少使用，其致畸性目前不明[5]。

三、臨床推薦：對于所有孕婦在妊娠的早期以及妊娠前進行靜脈血栓的風險評估，詢問病史是關鍵[6]。在我們的臨床當中最常見有血栓形成的為剖宮產(chǎn)術后，在每天查房過程中如果患者有出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹，小腿的腿圍差2cm或者更大時，提示出現(xiàn)靜脈血栓的可能性大，此時靜脈彩超必須要做，同時給予低分子肝素進行抗凝治療。我們在臨床中經(jīng)常建議查D-二聚體評估靜脈血栓的情況，該指南提出在有D-二聚體異常時需要做靜脈彩超評估，并不作為評估靜脈血栓的指標[7]。在查出有靜脈血栓時使用低分子肝素的劑量為低分子肝素1-2次/天，普通肝素至少1次/12h，皮下注射[8]。既然剖宮產(chǎn)作為靜脈血栓形成的***危險因素，那么怎樣才能預防呢？結合此指南和本醫(yī)院的情況，在剖宮產(chǎn)術前和術后使用充氣加壓裝置預防VTE的發(fā)生，術后早活動可以很大程度預防VTE的發(fā)生，對于產(chǎn)前使用抗凝劑的孕婦，產(chǎn)后也要繼續(xù)使用[9]。并且推薦在順產(chǎn)后4-6h和剖宮產(chǎn)術后6-12h恢復抗凝治療[10]。

產(chǎn)科妊娠期血栓栓塞性疾病在普通醫(yī)院相對比較少見，對于基層醫(yī)院主要是要預防剖宮產(chǎn)術后的VTE的發(fā)生，在臨床中一定要詢問病人病史，評估發(fā)病風險，規(guī)范性診治VTE，必要時可以預防性使用抗凝藥物，只有這樣才能提高VTE的醫(yī)療保健水平。

參考文獻：

[1］POMP E R，LENSELINK A M，ROSENDAAL F R，et al．Pregnancy，the postpartum period and prothrombotic defects：risk ofvenous thrombosis in the MEGA study［J］．J Thromb Haemost，2008，6（4）：632-637．DOI：10.1111/j.1538-7836.2008.02921.x.

[2] JAMES A H，TAPSON V F，GOLDHABER S Z.Thrombosis duringpregnancy and the postpartum period［J］．Am J Obstet Gynecol，2005，193（1）：216-219．DOI 10.1016/j.ajog.2004.11.037.

[3] BLONDON M，CASINI A，HOPPE K K，et al．Risks of venousthromboembolism after cesarean sections：a meta-**ysis［J］．C h e s t，2016，150（3）：572- 596． D O I ： 10. 1016/ j .chest.2016.05.021.

[4] GREER I A，NELSON-PIERCY C.Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous

thromboembolism in pregnancy：a systematic review of safety and efficacy［J］．Blood，2005，106（2）：401-407．DOI：10.1182/blood-2005-02-0626

[5] VAN HAGEN I M，ROOS-HESSELINK J W，RUYS T P，et al．Pregnancy in women with a mechanical heart valve：data of the European society of cardiology registry of pregnancy and cardiac disease（ROPAC）［J］．Circulation，2015，132（2）：132-142．DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015242.

[6] OKOROH E M，AZONOBI I C，GROSSE S D，et al．Prevention of venous thromboembolism in pregnancy：a review of guidelines，2000—2011［J］．J Womens Health（Larchmt），2012，21（6）：611-615．DOI：10.1089/jwh.2012.3600。

[7] VAN DER POL L M，MAIRUHU A T，TROMEUR C，et al．Use of clinical prediction rules and D-dimer tests in the diagnostic management of pregnant patients with suspected acute pulmonary embolism［J］．Blood Rev，2017，31（2）：31-36．DOI：10.1016/j.blre.2016.09.003.

[8] LYKKE J A，GR?NLYKKE T，LANGHOFF-ROOS J.Treatment of deep venous thrombosis in pregnant women［J］．Acta Obstet Gynecol Scand，2008，87（11）：1248-1251．DOI：10.1080/00016340802449118

[9] ［38］BATES S M，GREER I A，MIDDELDORP S，et al．VTE，thrombophilia，antithrombotic therapy，and pregnancy：

antithrombotic therapy and prevention of thrombosis，9th ed：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines［J］．Chest，2012，141（2Suppl）：e691S-736．DOI：10.1378/chest.11-2300。

[10］LEFFERT L，BUTWICK A，CARVALHO B，et al．The society for obstetric anesthesia and perinatology consensus statement on the anesthetic management of pregnant and postpartum women receiving thromboprophylaxis or higher。 dose anticoagulants［J］．Anesth Analg，2018，126（3）：928-944．DOI：10.1213/ANE.0000000000002530.