消化道影像學診斷優(yōu)選策略
2013-02-03 17:51
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來源：醫(yī)師報
作者：網(wǎng)*
責任編輯：網(wǎng)絡
[導讀] 單氣囊小腸鏡 SBE 的內(nèi)鏡前端沒有氣囊，功能與DBE 相似。國內(nèi)研究顯示，SBE 對可疑小腸疾病患者的診斷陽性率為60.9%，其中對OGIB 患者達66.7%。雖然小腸鏡檢查具有無可比擬的優(yōu)勢，但是否完成全小腸檢查、腸道清潔度、檢查過程中充氣是否適當、疾病種類、可疑
單氣囊小腸鏡 SBE 的內(nèi)鏡前端沒有氣囊，功能與DBE 相似。國內(nèi)研究顯示，SBE 對可疑小腸疾病患者的診斷陽性率為60.9%，其中對OGIB 患者達66.7%。雖然小腸鏡檢查具有無可比擬的優(yōu)勢，但是否完成全小腸檢查、腸道清潔度、檢查過程中充氣是否適當、疾病種類、可疑病變?nèi)旧?、是否借助X 線檢查、是否活檢、內(nèi)鏡醫(yī)生的操作技巧等因素均可對小腸鏡的病變檢出率造成影響。
適應癥與禁忌證 隨著小腸鏡的深入應用，其適應癥不斷被拓寬，包括：OGIB、可疑小腸腫瘤/ 增殖性病變、可疑克羅恩病、不明原因小腸梗阻、不明原因腹瀉/ 蛋白丟失、小腸內(nèi)異物、外科腸道手術(shù)后異常情況（如出血、梗阻等）、已確診小腸病變治療后復查、相關檢查提示小腸存在器質(zhì)性病變可能等。
膠囊內(nèi)鏡可行無創(chuàng)檢查
膠囊內(nèi)鏡（CE） 具有無創(chuàng)性，可間接觀察全部小腸，國內(nèi)報道其對OGIB 的診斷陽性率達81.0%。但由于CE是根據(jù)患者自身腸蠕動觀察小腸， 不具有直接觀察、活檢、治療等功能， 故不適用于消化道出血量大、腸梗阻、小腸狹窄。
近期一項探討CE 對OGIB診斷的薈萃分析表明，CE 對于OGIB 的診斷陽性率（62.0%）與雙氣囊小腸鏡（56.0%）相當。第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院和上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院分別用OMOM 和GivenCE 對OGIB 進行研究，診斷陽性率分別為62.4% 和86.8%，說明CE 對OGIB 具有較高的病變檢出率，但由于兩個研究樣本量、所使用的CE 系統(tǒng)不同，無法進行兩種CE 病變檢出率比較。
CE 的診斷受腸道準備狀態(tài)、去泡劑的使用、CE 在胃內(nèi)傳輸時間的長短、吞咽膠囊后的體位（右側(cè)臥位能增加全小腸檢出率）等影響。如充分的腸道準備及去泡劑的使用能提高腸道黏膜的可視性，從而提高病變檢測率；減少CE 在胃內(nèi)的傳輸時間能提高完整小腸檢出率。
適應癥的選擇對CE 診斷效率尤為重要。南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院的一項回顧性研究表明，CE 對梅克爾憩室病變的檢出率較低（7.7%），漏診率較高。
依常用內(nèi)鏡特性選擇檢查手段
常規(guī)內(nèi)鏡檢查 包括胃鏡、結(jié)腸鏡和十二指腸鏡檢查。胃鏡檢查可觀察食管、胃、十二指腸及胃手術(shù)后近端小腸腔內(nèi)、壁內(nèi)以及外壓性病變；結(jié)腸鏡可觀察大腸、回腸末端病變，其中回腸末端是多種疾病病變的高發(fā)部位，建議結(jié)腸鏡檢查時，常規(guī)插鏡進入回腸末端進行檢查；十二指腸鏡及經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影可觀察十二指腸乳頭及周圍病變，對膽道和胰管病變具有臨床價值。
超聲內(nèi)鏡 主要對已發(fā)現(xiàn)病變的定性有所幫助，如觀察病變的深度、腸道組織結(jié)構(gòu)情況、腫瘤性病變的浸潤情況、病變周圍有無淋巴結(jié)腫大、病變周圍臟器的情況、引導黏膜活檢或必要時的穿刺活檢。但超聲內(nèi)鏡對于探查病變價值有限。
手術(shù)中內(nèi)鏡 在外科手術(shù)中，可對腸道進行人工打孔，內(nèi)鏡經(jīng)開孔向上可觀察至十二指腸， 向下可觀察至盲腸。外科手術(shù)是OGIB 的最后檢查和治療手段，術(shù)中內(nèi)鏡檢查是對手術(shù)探查陰性者的補充，對OGIB 的病變檢出率可達70%~100%。
結(jié)語
臨床對于OGIB患者的檢查手段多種多樣，但尚沒有任何一種檢查手段絕對完美且適用于所有OGIB 患者，需相互補充才能使患者獲益最佳。
CE 和氣囊輔助小腸鏡是提高小腸疾病的病變檢出率的重要方法，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者的具體情況結(jié)合各檢查手段的特點選擇最佳的檢查方法。
但應用時需注意以下禁忌證：嚴重心肺功能異常、高度麻醉風險、無法耐受/ 配合內(nèi)鏡檢查、相關實驗室檢查明顯異常（重度貧血或低白蛋白）、完全性小腸梗阻無法完成腸道準備、多次腹部手術(shù)史、低齡兒童、妊娠女性、其他高風險狀態(tài)（如中度以上食管胃靜脈曲張、大量腹水等）。
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