女性卒中是近年來倍受全球關(guān)注的健康問題，因為在卒中發(fā)病率、病因、危險因素和預(yù)后等諸多方面都存在明顯的性別差異。由于女性具有獨(dú)特的生理特點(diǎn)，其一生中要經(jīng)歷幾個特殊的時期，如妊娠期、哺乳期、絕經(jīng)期等。與男性相比，女性一生中發(fā)生卒中的風(fēng)險明顯增高。

    除了在妊娠期、產(chǎn)褥期及產(chǎn)后各個階段有可能發(fā)生卒中外，口服避孕藥以及圍絕經(jīng)期體內(nèi)雌激素水平變化等也會不同程度地增加女性發(fā)生卒中的風(fēng)險。臨床醫(yī)生如何在保證妊娠不受影響的情況下處理卒中，是一個非常重要的問題。此外，激素治療目前尚存在爭議，對曾患有卒中或TIA的女性，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

    一、妊娠期婦女：可選擇性應(yīng)用抗凝治療

    對于妊娠期卒中的治療，指南推薦意見如下：
    （1）對于患有缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及有血栓形成的高危妊娠期婦女（如血液高凝狀態(tài)或裝有人工心臟瓣膜），應(yīng)考慮應(yīng)用如下方案：
       ① 在妊娠期間調(diào)整普通肝素（UFH）的使用劑量，如通過監(jiān)測激活部分促凝血酶原激酶時間，每12 h調(diào)整一次UFH皮下注射劑量；
       ②在妊娠期間，通過監(jiān)測抗-因子Ⅹa的水平調(diào)整低分子肝素（LMWH）的劑量；
       ③應(yīng)用UFH或LMWH至妊娠第13周，繼而應(yīng)用華法林直到妊娠第8個月，然后再恢復(fù)使用UFH或LMWH直到分娩。（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）
    （2）對于不存在血栓形成高危因素，而患有卒中或TIA的妊娠婦女，應(yīng)考慮在妊娠早期應(yīng)用UFH或LMWH，繼而在其后的妊娠期內(nèi)應(yīng)用低劑量阿司匹林。（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）

    妊娠期是女性一生中很重要的一個時期，這一階段女性的生理和心理發(fā)生了很大的變化，各種合并癥的發(fā)生幾率也明顯增加。

    卒中可發(fā)生于妊娠期、產(chǎn)褥期以及產(chǎn)后各個階段。相關(guān)研究顯示，每10萬個分娩婦女中，可有11～26例發(fā)生與妊娠相關(guān)的卒中，產(chǎn)后及嬰兒出生前后3 d其危險性最大。由于抗血栓治療藥物存在潛在的胎兒致畸作用，并且增加了出血的危險性，因此對于那些之前曾患有TIA或者卒中的婦女來說，妊娠期的抗栓治療選擇尤其復(fù)雜。

    如果妊娠期出現(xiàn)已下兩種情況，推薦給予卒中預(yù)防性治療：（1）存在需要應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝治療的高危因素時；（2）存在一種低?；蛘卟淮_定的危險因素，如果還沒有開始妊娠，可以推薦應(yīng)用抗血小板藥物治療。

    目前，尚無關(guān)于妊娠婦女卒中預(yù)防的隨機(jī)性臨床試驗研究，因此只能通過參考其他研究得出選擇治療的方案，主要包括有關(guān)深靜脈血栓（DVT）一級預(yù)防的研究和針對心臟病高危因素的女性患者如何應(yīng)用抗凝藥物的研究。

    妊娠期婦女如明確存在血栓形成傾向或者有人工心臟瓣膜，則需應(yīng)用維生素K拮抗劑、UFH或LMWH。由于法華林可通過胎盤，對胎兒具有潛在的危害，所以在妊娠期間通常用UFH或LMWH替代?？紤]到UFH或LMWH的功效，在一些存在高危因素的婦女中，建議于妊娠第13周后開始服用華法林，分娩時再替換為UFH或LMWH。相比UFH，LMWH更為適用，因為它可以避免發(fā)生肝素誘發(fā)的血小板減少癥以及長期應(yīng)用肝素治療所導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥。對于應(yīng)用了LMWH的妊娠婦女，則需長期觀察體內(nèi)LMWH藥代動力學(xué)的改變，同時藥物劑量大小必須依妊娠婦女的體重變化而做出調(diào)整，并且應(yīng)密切監(jiān)測抗Ⅹa 的水平。

    一項有關(guān)專門治療伴有抗磷脂抗體（APL）綜合征的妊娠婦女研究結(jié)果表明，這些患者應(yīng)當(dāng)應(yīng)用LMWH及低劑量阿司匹林進(jìn)行治療。那些存在高危因素或曾患有卒中或嚴(yán)重動脈血栓的婦女，在妊娠第14～34周，也認(rèn)為應(yīng)接受華法林的治療。此研究還提示：不論其他治療如何，靜脈滴注免疫球蛋白應(yīng)僅限用于那些妊娠失敗的患者。

    對于低危妊娠婦女，從妊娠中期開始，應(yīng)用低劑量阿司匹林（50～150 mg/d）是安全的。一項大規(guī)模隨機(jī)對照臨床試驗的meta分析表明，對于存在先兆子癇危險的婦女，在妊娠中晚期服用低劑量阿司匹林并沒有明顯的致畸危險和長期的不良反應(yīng)。另一項隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，患有先兆子癇的婦女，在妊娠6個月后應(yīng)用低劑量阿司匹林，除了加大了分娩后輸血的風(fēng)險，母親和胎兒的其他不良反應(yīng)并沒有增加。

    對于妊娠早期能否應(yīng)用阿司匹林，目前尚不明確。一項有關(guān)應(yīng)用阿司匹林能否致畸的meta 分析表明，盡管應(yīng)用阿司匹林沒有增加總體的先天異常，但服用阿司匹林的妊娠婦女，其胎兒出現(xiàn)腹裂這種罕見先天缺損的危險性卻增加了。目前尚無有關(guān)在妊娠期間使用其他抗血小板藥物的研究報道。

    二、絕經(jīng)后婦女：不推薦激素治療

    對于絕經(jīng)后婦女的激素治療，指南推薦意見如下：不推薦患有卒中或TIA的婦女絕經(jīng)后使用激素治療（雌激素合并或不合并孕激素）。（Ⅲ級推薦，A級證據(jù)）

    更年期是女性在特定年齡時期發(fā)生的一種特殊的生理現(xiàn)象。專家預(yù)測，20年后，85歲以上女性人數(shù)將增長50%，這將使更年期及絕經(jīng)后相關(guān)疾病變得普遍。雖然激素治療絕經(jīng)后相關(guān)疾病效果很顯著，但是同時也會增加血栓、乳腺癌、腦卒中的風(fēng)險，與其他藥物一樣，雌激素治療是一把“雙刃劍”。

    盡管先前的觀察研究表明，絕經(jīng)后激素治療對于預(yù)防心血管疾病是有益的，然而對卒中幸存患者的隨機(jī)對照臨床試驗以及一級預(yù)防試驗結(jié)果還未能證實(shí)應(yīng)用激素的任何有益作用。反之，研究者發(fā)現(xiàn)婦女應(yīng)用激素還能增加發(fā)生卒中的風(fēng)險。

    一項應(yīng)用雌激素預(yù)防女性卒中的臨床試驗研究（WEST）對之前曾患有卒中或TIA的664例婦女進(jìn)行調(diào)查，共隨訪2.8年，并沒有發(fā)現(xiàn)使用雌二醇可降低卒中復(fù)發(fā)或死亡的危險；而應(yīng)用雌激素治療的婦女發(fā)生致死性卒中的危險性卻較高（HR 2.9；95%CI 0.9～9.0）。更有甚者，對那些反復(fù)發(fā)生卒中的患者隨機(jī)給予激素治療，其病情改善并不滿意。

    一項心臟與雌激素/孕激素替代研究（HERS）觀察了2763例患有心臟病的絕經(jīng)婦女，并未發(fā)現(xiàn)激素治療可減少卒中發(fā)生的危險，或有任何益于心血管的作用。

    婦女健康促進(jìn)會（WHI）開展的一項隨機(jī)、安慰劑對照臨床試驗對16 608例年齡在50～79歲的絕經(jīng)后婦女予以雌激素加孕激素治療，發(fā)現(xiàn)其卒中的發(fā)病率增加了44%（HR 1.44；95%CI 1.09～1.90）。一項對10 739例婦女僅給予雌激素治療的平行試驗也得到了類似的結(jié)論（HR 1.53；95% CI 1.16～2.02）。

    由于動物試驗研究表明雌激素對大腦具有保護(hù)作用，因此推測給予年紀(jì)相對較輕的絕經(jīng)后婦女或圍絕經(jīng)期婦女激素治療可能具有保護(hù)作用，有時可考慮利用這個有利的“治療時間窗”加以治療。

    盡管如此，無論上述幾個臨床研究結(jié)果，還是WHI臨床試驗并未支持這種假說。護(hù)士健康研究指出，卒中危險性的增加與激素治療開始的時間無關(guān)。WHI的試驗表明，卒中危險性的增加與自絕經(jīng)后開始應(yīng)用激素治療的年數(shù)無關(guān)。

    因此，在臨床工作中，我們還是應(yīng)該遵循指南的推薦，對患有卒中或TIA的絕經(jīng)后婦女不采用激素治療。