心血管疾病是影響慢性腎臟病（CKD）患者預(yù)后的主要因素。CKD患者的心血管疾病的發(fā)生率高于一般人群，CKD患者被視為冠心病的最高危因素人群。我國(guó)和西方國(guó)家的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均顯示，透析患者的首要死亡原因是心血管疾病。透析患者的心血管事件與一系列傳統(tǒng)和非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素有關(guān)。傳統(tǒng)因素包括吸煙、高血壓、糖尿病、脂代謝異常等；非傳統(tǒng)因素則包括與CKD密切相關(guān)的鈣磷代謝紊亂、炎癥和氧化應(yīng)激等。

    透析患者常存在多種血脂異常和脂蛋白代謝異常

    維持性透析患者的高脂血癥的患病率報(bào)道不一，30%～50%。透析患者往往存在多種血脂異常和脂蛋白代謝異常，而且血液透析和腹膜透析患者的脂代謝紊亂也有所不同，血液透析患者主要表現(xiàn)為甘油三酯（TG）升高， 脂蛋白Lp（a）升高，極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-c）和中間密度脂蛋白膽固醇（IDL-C）顯著升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，而總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平通常正?；蚪咏?。而腹膜透析患者的TG和Lp（a）升高更為顯著，總TC和LDL-C水平升高也更為常見(jiàn)。

    脂代謝紊亂的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確。透析患者存在的基礎(chǔ)疾病、毒素蓄積、胰島素抵抗、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、透析膜的種類(lèi)及血液透析患者長(zhǎng)期使用肝素等因素均會(huì)導(dǎo)致脂蛋白脂酶、肝脂酶、卵磷脂-酰基轉(zhuǎn)移酶等脂酶活性的下降，從而造成脂代謝紊亂。腹膜透析患者經(jīng)腹腔大量吸收葡萄糖也可導(dǎo)致脂蛋白合成增加而引起高血脂。

    高膽固醇血癥：透析患者的心血管病高危因素

    觀(guān)察性研究發(fā)現(xiàn)，血液透析患者的血漿膽固醇水平與其死亡風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，呈現(xiàn)“逆流性病學(xué)現(xiàn)象”。更大規(guī)模的前瞻性研究表明，伴有炎癥狀態(tài)或營(yíng)養(yǎng)不良的透析患者的膽固醇水平與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)之間呈U型關(guān)系，即膽固醇水平過(guò)高或過(guò)低的患者，其心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)均增高。這是因?yàn)橥肝龌颊咂毡榇嬖诘难装Y狀態(tài)或營(yíng)養(yǎng)不良干擾了血漿膽固醇與死亡之間的相關(guān)關(guān)系，無(wú)炎癥狀態(tài)或營(yíng)養(yǎng)不良的血透患者，其全因死亡風(fēng)險(xiǎn)及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)均隨血漿膽固醇水平的增高而增高。因此，與非透析人群一樣，高膽固醇血癥是透析患者心血管事件的高危因素。

    已有一些觀(guān)察性研究發(fā)現(xiàn)，使用他汀類(lèi)調(diào)脂藥物可以降低透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)32%，降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)23%。但是，隨機(jī)對(duì)照研究得到了不同的結(jié)論，曾于2005年發(fā)表的4D研究比較了進(jìn)行血液透析的2型糖尿病患者使用阿托伐他汀對(duì)心血管的保護(hù)作用。服藥4周后，阿托伐他汀組的LDL-C水平即降低了42%。通過(guò)4年的隨訪(fǎng)，與安慰劑組相比，使用阿托伐他汀的患者復(fù)合終點(diǎn)事件（心血管死亡、心肌梗死、致死及非致死性腦卒中）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低了8%，但沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    聯(lián)合生活方式干預(yù)與他汀類(lèi)藥物調(diào)脂是優(yōu)選

    2003年，腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南（K/DOQI）有關(guān)血脂異常管理的臨床實(shí)踐指南提出，對(duì)于CKD5期患者，當(dāng)TG≥5.65 mmol/L時(shí)，可通過(guò)去除病因、改變生活方式及考慮使用降低甘油三酯的藥物等方式使TG<5.65 mmol/L；當(dāng)LDL-C>2.59mmol/L時(shí)，應(yīng)考慮通過(guò)治療使LDL-C下降至2.59 mmol/L以下；當(dāng)LDL-C<2.59 mmol/L、TG>2.26 nmlol/L，且非HDL-C >3.36 mmol/L時(shí)，應(yīng)考慮通過(guò)治療使非HDL-C下降至3.36mmol/L以下。

    生活方式改變包括調(diào)整飲食（減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入）、減輕體重、增加體力活動(dòng)、戒酒以及控制血糖。針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行飲食調(diào)整時(shí)應(yīng)特別慎重。

    貝特類(lèi)和煙酸類(lèi)藥物是降低甘油三酯的首選藥物，可使TG降低20%~50%，他汀類(lèi)藥物是目前公認(rèn)的最有效的降低LDL-C水平的藥物，對(duì)HDL-C、TG和LP（a）也有一定影響。

    此外，他汀類(lèi)藥物還有抗炎、抗氧化、改善血管內(nèi)皮功能以及穩(wěn)定斑塊等多重功效。在大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)中，他汀類(lèi)藥物已被證實(shí)對(duì)心血管疾病的一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)預(yù)防都有重要作用。在一般人群中開(kāi)展的研究發(fā)現(xiàn)，他汀類(lèi)藥物可使LDL-C 降低18%~55%。在透析人群使用他汀類(lèi)藥物可使TC和LDL-C 分別降低18%~33%和20%~43%，其調(diào)脂的作用與腎功能正常人群相似。ESRD患者使用藥物中最關(guān)心的問(wèn)題是安全性。標(biāo)準(zhǔn)治療劑量的他汀類(lèi)藥物安全性已經(jīng)得到證實(shí)。絕大多數(shù)他汀類(lèi)藥物均通過(guò)肝臟細(xì)胞色素P450（CYP）通路代謝，任何影響CYP同工酶尤其是CYP3A4活性的藥物均導(dǎo)致副作用的產(chǎn)生，而普伐他汀是唯一不通過(guò)CYP代謝的他汀類(lèi)藥物。

    透析患者用藥復(fù)雜，應(yīng)特別注意藥物聯(lián)用所帶來(lái)的安全隱患。腎功能水平一般不影響阿托伐他汀和普伐他汀的血藥濃度，但洛伐他汀的血藥濃度在ESRD患者中明顯升高，因此建議透析患者使用洛伐他汀時(shí)，劑量減少50%。對(duì)于已適當(dāng)采用生活方式干預(yù)和他汀類(lèi)藥物，而LDL-C水平仍≥2.59mmol/L的患者，如果TG<4.52 mmol/L可以考慮加用膽酸鰲合物。