感染，多年來一直是影響疾病的治愈率和病人生存率的主要因素。感染給危重病人帶來的后果通常是嚴(yán)重的，甚至是致命性的。醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率大約為６％～１７％，在危重病人中發(fā)生率可達(dá)２５％以上，而且近年來呈上升趨勢。

    醫(yī)院獲得性感染是指病人在住院期間獲得的感染，入院時既不存在也不處于潛伏期。醫(yī)院獲得性感染通常發(fā)生在入院后４８～７２小時之后，革蘭陰性細(xì)菌是主要致病菌。革蘭陽性菌感染近年來略呈上升趨勢，同時，由于其耐藥性的變遷和針對性抗生素選擇范圍的局限，使得其同樣引起廣泛關(guān)注。在抗生素廣泛應(yīng)用的條件下，細(xì)菌的耐藥性逐年改變，使得對感染的控制也逐漸變得更為復(fù)雜。自從２００２年６月美國密西根分離出第一株對糖肽類抗生素耐藥的金黃色葡萄球菌后，又在賓西法尼亞分離出特性極為相似，但不相關(guān)聯(lián)的第二株。這兩株菌同時對多種其他常用抗生素敏感及并未導(dǎo)致臨床嚴(yán)重后果的事實(shí)，似乎對控制醫(yī)院獲得性感染和應(yīng)用抗生素的策略又有新的提示。

    醫(yī)院獲得性感染的分類

    由來自醫(yī)院外或稱之為社區(qū)的致病微生物（ＰＰＭ）引起的感染，稱為社區(qū)獲得性感染。醫(yī)院獲得性感染是由醫(yī)院內(nèi)的ＰＰＭ引起。住院病人的感染又可根據(jù)病人攜帶ＰＰＭ的狀態(tài)不同而分為外源性感染和內(nèi)源性感染。外源性感染是由醫(yī)院內(nèi)ＰＰＭ引起，病人在入院時并不攜帶這些ＰＰＭ，感染可以突然出現(xiàn)。進(jìn)行病源學(xué)檢查時可在血、尿、下呼吸道分泌物等中發(fā)現(xiàn)ＰＰＭ的存在。外源性感染可以發(fā)生在病人住院期間的任何階段，發(fā)生率可達(dá)２０％。內(nèi)源性感染又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性內(nèi)源性感染由社區(qū)性ＰＰＭ引起，病人在入院時已經(jīng)攜帶的ＰＰＭ與醫(yī)院內(nèi)ＰＰＭ的流行情況無關(guān)，其感染通常發(fā)生在病人住院的早期，發(fā)生率可達(dá)５０％。繼發(fā)性內(nèi)源性感染通常由醫(yī)院內(nèi)ＰＰＭ引起，病人在入院時并不攜帶這些ＰＰＭ，而是在入院后才受到這些ＰＰＭ的侵襲，經(jīng)過一段時間的攜帶狀態(tài)之后才引起感染，它通常發(fā)生在病人住院的后期，發(fā)生率在３０％左右。在這三種感染中，外源性感染和繼發(fā)性內(nèi)源性感染屬于醫(yī)院獲得性感染。

    誘發(fā)醫(yī)院獲得性感染的危險(xiǎn)因素

    病人入院后之所以易于受到感染的侵襲，與以下危險(xiǎn)因素相關(guān)：

    １.基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度：基礎(chǔ)疾病不僅可以降低整個機(jī)體對感染侵襲的抵御能力，而且也可能在疾病發(fā)生的局部為感染創(chuàng)造必要的條件，為ＰＰＭ的侵入開放門戶，成為醫(yī)院獲得性感染的基礎(chǔ)。

    ２.住院的時間：醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率與病人住院時間長短呈正相關(guān)；有人報(bào)道，在ＩＣＵ住院３～４天的危重病人受感染的可能性比僅住院１～２天的病人高三倍。

    ３.抗生素的應(yīng)用：抗生素在誘導(dǎo)ＰＰＭ產(chǎn)生耐藥性方面起了決定性作用，而受到耐藥細(xì)菌的感染是醫(yī)院獲得性感染的特點(diǎn)之一。先前應(yīng)用過抗生素的病人與未應(yīng)用過抗生素的病人相比，他們的感染有著明顯的不同，前者表現(xiàn)為細(xì)菌耐藥性和感染的難治性增加以及死亡率上升?？股赜绕涫菑V譜抗生素的頻繁應(yīng)用，可導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)ＰＰＭ流行狀態(tài)的改變。

    ４.有創(chuàng)性操作：有創(chuàng)性操作在外科病人的檢查和治療中占有重要地位，可能為ＰＰＭ的侵入體內(nèi)提供了便利條件。導(dǎo)管的長期滯留（包括血管通路導(dǎo)管和體腔引流導(dǎo)管等）是醫(yī)院獲得性感染的重要危險(xiǎn)因素。

    醫(yī)院獲得性感染按好發(fā)部位排列在前幾位的多為：肺部感染、手術(shù)傷口感染、血行性感染和尿路感染。

    常見致病微生物

    健康人通常攜帶的或引起社區(qū)獲得性感染的常見ＰＰＭ主要包括：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、葡萄球菌、鏈球菌和厭氧菌等。相比之下，醫(yī)院獲得性感染的致病菌則多為高度耐藥的ＰＰＭ，如腸桿菌屬、沙雷菌、可產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶的菌株、假單胞菌屬、不動桿菌、多重耐藥性金黃色葡萄球菌、腸球菌和真菌等。歐洲１７個國家曾同時對正在住院治療的１００３８位病人進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患有感染的病人數(shù)高達(dá)４５％，主要的致病菌為金黃色葡萄球菌（３０％）、銅綠假單胞菌（２９％）、凝固酶陰性葡萄球菌（１９％）、念珠菌屬（１７％）、大腸桿菌（１３％）、腸球菌（１２％）、不動桿菌屬（９％）、克雷伯菌（８％）等。北京協(xié)和醫(yī)院ＩＣＵ的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌（２１％）、金黃色葡萄球菌（１６％）、念珠菌屬（１４％）、克雷伯菌屬（９％）、腸球菌（９％）等是導(dǎo)致醫(yī)院獲得性感染的主要致病菌。

    導(dǎo)致醫(yī)院獲得性感染的致病菌種類會不斷發(fā)生變化，歐洲的調(diào)查顯示，金黃色葡萄球菌占致病菌種的第一位。國內(nèi)跟蹤調(diào)查顯示，在所有分離出的菌株中，革蘭陽性球菌的比例從１９９４年的１６％上升到２０００年的３６％，革蘭陰性桿菌從８４％下降到５８％。另外真菌感染也似乎呈上升趨勢，２０００年的真菌感染占６％。在分離出的葡萄球菌中，多重耐藥的葡萄球菌（ＭＲＳＡ，ＭＡＳＥ）所占的比例也呈上升趨勢。由此可以看出，在醫(yī)院獲得性感染的致病菌種變化的同時，致病菌的耐藥性逐漸增強(qiáng)，多重耐藥菌株逐漸增多。

    ＰＰＭ種類的改變和多重耐藥菌株的普遍出現(xiàn)是臨床醫(yī)療中的一個嚴(yán)峻問題。ＰＰＭ的耐藥性隨著抗生素的應(yīng)用而增長，而人類發(fā)明有效新抗生素的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)慢于ＰＰＭ產(chǎn)生并傳播耐藥性的速度。這種現(xiàn)象不免使有些學(xué)者預(yù)言，在ＰＰＭ與人類應(yīng)用抗生素的對陣中，抗生素一定是失敗者。醫(yī)務(wù)工作者必須面對這一現(xiàn)實(shí)，面對這一挑戰(zhàn)。

    預(yù)防與治療

    由于不同種類感染發(fā)生的過程不同，因此所有防止的原則也應(yīng)有所不同。外源性感染的預(yù)防應(yīng)首先注重高標(biāo)準(zhǔn)的衛(wèi)生條件，嚴(yán)格的消毒或無菌措施，并對病人進(jìn)行適當(dāng)隔離，以防止醫(yī)院內(nèi)ＰＰＭ的侵入。如果感染已經(jīng)發(fā)生，可根據(jù)致病菌的不同種類及其藥物敏感檢查結(jié)果，及時全身性應(yīng)用針對性抗生素。引起原發(fā)性內(nèi)源性感染的ＰＰＭ在病人入院時已經(jīng)存在于病人的體內(nèi)，所以預(yù)防原發(fā)性內(nèi)源性感染的要點(diǎn)是早期應(yīng)用全身性抗生素。對于繼發(fā)性內(nèi)源性感染的預(yù)防，應(yīng)注重病人在住院期間的衛(wèi)生條件及消毒隔離措施。在這種情況下，應(yīng)用選擇性腸道滅菌（ＳＤＤ）是行之有效的方法。ＳＤＤ是經(jīng)口服聯(lián)合應(yīng)用胃腸道不易吸收的抗生素，以消滅口咽部和胃腸道內(nèi)的ＰＰＭ。ＳＤＤ最常選擇的藥物為多粘菌素Ｅ、妥布霉素和兩性霉素Ｂ。應(yīng)用時要注意在胃腸道給予這三種藥物合劑的同時，一定要應(yīng)用其混合藥膏涂抹口咽部。ＳＤＤ僅對防止繼發(fā)性內(nèi)源性感染有一定效果，而對原發(fā)性內(nèi)源性和繼發(fā)性感染則無防止作用。全身性應(yīng)用抗生素應(yīng)根據(jù)病人的具體情況采取相應(yīng)的策略。對于急診手術(shù)、多發(fā)性創(chuàng)傷及病情急劇惡化的病人，應(yīng)在應(yīng)用ＳＤＤ的同時酌情全身性應(yīng)用抗生素。對于擇期手術(shù)，并沒有感染征象的病人，可在手術(shù)前４８小時開始應(yīng)用ＳＤＤ，而不必全身性應(yīng)用抗生素。

    抗生素的應(yīng)用可分為預(yù)防性應(yīng)用和治療性應(yīng)用。后者又可分為經(jīng)驗(yàn)性治療和病因性治療。

    預(yù)防性應(yīng)用抗生素是在感染尚未發(fā)生之前即開始應(yīng)用抗生素，主要是因?yàn)椴∪藢⒁?jīng)歷感染高危因素（如手術(shù)創(chuàng)傷）的侵襲。預(yù)防性應(yīng)用抗生素要有明確的時間性和目標(biāo)性。預(yù)防外科手術(shù)所致的感染應(yīng)強(qiáng)調(diào)，在手術(shù)操作時機(jī)體組織中的抗生素濃度保持在有效殺菌水平，手術(shù)結(jié)束后則應(yīng)盡快停用預(yù)防性抗生素。長時間應(yīng)用預(yù)防性抗生素不但失去了預(yù)防的意義，而且還有可能誘發(fā)更為嚴(yán)重的難治性感染。

    經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素是指在了解環(huán)境中ＰＰＭ流行特性的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床情況，及早應(yīng)用有效抗生素。這時應(yīng)用抗生素的原則應(yīng)當(dāng)是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，選擇覆蓋可能致病菌的抗生素。對于危重病人，尤其是那些患有致死性感染性疾病的危重病人應(yīng)用抗生素，首先應(yīng)選擇殺菌作用強(qiáng)、抗菌譜較廣的抗生素。這樣才有可能在最大限度上覆蓋可能的致病菌。其次，抗生素的應(yīng)用要早。應(yīng)及時留取病原菌培養(yǎng)標(biāo)本，以便后期對抗生素進(jìn)行調(diào)整。感染性休克的死亡率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過單純菌血癥的死亡率。經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素越早，感染的治愈率越高。

    追蹤并了解本單位的ＰＰＭ流行情況對于防止醫(yī)院獲得性感染十分重要。但經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素的準(zhǔn)確率仍然十分有限，所以，經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用時多選用對常見的ＰＰＭ有效的廣譜抗生素，以期望切實(shí)覆蓋致病菌。但長時間應(yīng)用廣譜抗生素會引發(fā)嚴(yán)重的不良后果，所以應(yīng)盡可能地縮短經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素的時間。

    病因性抗生素治療或針對性抗生素治療是指在獲得病原學(xué)資料后，根據(jù)致病微生物的特性及對抗生素的敏感性，針對性地選用抗生素。在經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素之前及其過程中應(yīng)不失時機(jī)地進(jìn)行病源學(xué)調(diào)查，一旦查出致病菌，就要針對病因改換抗生素。這時由于已經(jīng)掌握了致病微生物的特性及感染的臨床情況，就可以選擇抗菌譜窄、但針對性強(qiáng)的抗生素。從而減少廣譜抗生素所帶來的危害。

    危重病人感染的防止是一項(xiàng)艱巨而長期的工作。合理應(yīng)用抗生素、對感染灶的徹底引流、腸道黏膜屏障功能的保護(hù)、切實(shí)的滅菌消毒和杜絕交叉感染等多個方面的工作，都在防止醫(yī)院獲得性感染中起著重要的作用?？刂漆t(yī)院獲得性感染包含了諸如工作人員洗手這種簡單易行但又難以堅(jiān)持的工作細(xì)節(jié)，也包括了對抗生素“雙刃劍”特性的可以接受但在應(yīng)用上卻難改初衷的臨床實(shí)情。但應(yīng)該看到，隨著人們認(rèn)識水平的提高和臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，防止醫(yī)院獲得性感染方法將會更具可行性。從上個世紀(jì)末以來，全身炎性反應(yīng)綜合征（ＳＩＲＳ）及其相關(guān)理論的提出，推動了從器官、組織到分子基因水平的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展。對抗生素應(yīng)用總體策略的研究正在逐步使臨床抗生素應(yīng)用原則更加完善。一些具體的臨床措施，如抗生素輪換應(yīng)用、計(jì)劃性應(yīng)用，計(jì)算機(jī)指導(dǎo)性應(yīng)用等方法，雖然仍有待進(jìn)一步研究，但已經(jīng)顯示出明確的優(yōu)越性，為危重病人感染性疾病的治療和預(yù)防的發(fā)展創(chuàng)造了條件。