【一般資料】女，63歲，漢族。

    【主訴】氣喘、憋氣、咳嗽2天，加重1天。

    【病史】

    現(xiàn)病史：緣于2天前無明顯誘因出現(xiàn)憋氣，咳嗽，咯白色泡沫痰，量不多；氣喘較重，自覺呼吸困難，活動或平臥為重。1天前上述癥狀加重，不能臥床休息，端坐時方可使憋氣好轉(zhuǎn)，臥床則咳嗽、咯白色泡沫痰、氣喘，憋氣，咳出白色黏痰后呼吸困難?？删徑狻榍筮M(jìn)一步診治來診。

    患者自發(fā)病以來，出汗較多，乏力，無痰中帶血，無發(fā)熱，無胸悶、胸痛、心悸；無惡心、嘔吐、腹瀉。精神可、因不能平臥睡眠不佳；大便正常，因醫(yī)囑飲水多，小便次數(shù)多，每日8次左右。

    既往史：既往15年前患病毒性心肌炎，治愈后心律快，間斷服用阿替洛爾控制，近日服用劑量為50mg，日三次。有糖尿病史，自服“糖安膠囊”，血糖控制良好；腰間盤突出史3年；易出汗多年，氣管炎每年患一次，一般持續(xù)10天左右，治療后好轉(zhuǎn)，無高血壓、肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)藥物過敏史。

    個人史：已絕經(jīng)，無煙酒等其他特殊不良生活嗜好。

    家族史：無家族遺傳病史。

    【體格檢查】 T36.5℃  P92次/分  R 20次/分。

    發(fā)育正常，體型肥胖，神情，主動體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無黃染、出血點及瘀斑，淋巴結(jié)無腫大，眼瞼無水腫。耳鼻外觀無異常，口唇無發(fā)紺，咽充血，扁桃體不大；頸軟，無抵抗；氣管居中，甲狀腺不大，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動；胸廓對稱，觸診語顫均等，無增強及減弱，雙肺叩診清音，雙下肺喘鳴音伴呼氣期延長，以呼氣為重，平臥時喘鳴音加重明顯，未聞及濕啰音，心臟聽診律齊，無雜音，腹部彭隆、未見腸形及蠕動波，肝脾無腫大。雙下肢無水腫。雙側(cè)巴氏征及克氏征陰性。

    【輔助檢查】輸液5天后心電、胸片見附件。

    【治療經(jīng)過】出診考慮喘息性支氣管炎，給予：

    1）0.9%NS   250ml

         25%硫酸鎂  10ml

         喘定       0.5

         地塞米松 5mg入壺（用3天）

    2）0.9%NS   250ml

         阿奇霉素  0.5

    3）氨溴索注射液 30mg

    靜脈滴入5天，沙丁胺醇?xì)忪F劑每日5噴，消炎止咳片日三次口服，（患者沒有告訴我，自服阿替洛爾50mg日三次口服），稍有好轉(zhuǎn)，夜間仍不能臥床，肺部喘鳴音減輕，只有雙下肺有呼氣性喘鳴，平臥加重。檢查心電、胸片見圖。
 

    【問題】

    1、患者的診斷？

    2、治療效果不明顯的原因是什么？如何治療？

    阿奇霉素用了5天，考慮有輕度心衰的可能給予：

    1）0.9%NS   250ml

         25%硫酸鎂  10ml

         喘定       0.5

    2）0.9%NS   250ml

         左氧氟沙星 0.4

    3）氨溴索注射液 30mg

    靜脈滴入4天，沙丁胺醇?xì)忪F劑每日5噴，雙克25mg 日一次口服，消心痛5mg 日三次口服，消炎止咳片 日三次口服，酮替芬1mg睡前服（本藥糖尿病患者禁用，患者血糖控制良好，短期使用此藥問題不大，現(xiàn)已停用），阿替洛爾 25mg日三次口服，病情明顯好轉(zhuǎn)，出汗仍較多。

    討論：請愛友分析一下：1、患者是否有心衰？2、出汗多的原因是什么？3、為什么糖尿病患者禁用酮替芬？

    綠漫天涯：1、患者的診斷：支氣管哮喘？2、治療效果不明顯的原因是什么？如何治療？與阿替洛爾的服用有關(guān)。阿替洛爾不宜用于哮喘患者，可加重支氣管痙攣和增加哮喘的發(fā)作。此病例阿替洛爾為間斷性服用，可以考慮一周內(nèi)停藥。

    1、患者是否有心衰？患者無心衰表現(xiàn)，不是心衰。根據(jù)胸片和心電可判斷為左心室肥大。2、出汗多的原因是什么？出汗原因是不是與哮喘引起的交感神經(jīng)興奮有關(guān)。3、為什么糖尿病患者禁用酮替芬？兩藥合用可引起血小板減少。

    飛白砌玉：喘息性支氣管炎輕度心衰；糖皮質(zhì)激素類、特布他林、氨茶堿、喘定、沙丁胺醇、均可誘發(fā)用藥者的血糖升高。喹諾酮類抗菌藥可引起血糖異常。噻嗪類利尿劑可抑制胰島素釋放和外周組織對葡萄糖的利用，使血糖升高。

    沙丁胺醇與糖皮質(zhì)激素合用時，可引起低鉀血癥，低鉀血癥可誘發(fā)心律失常，沙丁胺醇促進(jìn)糖元異生作用。阿替洛爾阻礙肝糖原釋放葡萄糖，使血糖降低；還能促使胰島分泌胰島素。酮替芬與口服降糖藥合用，可增加病人體重，升高血糖，少數(shù)病人還可能出現(xiàn)可逆性血小板減少。交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致心跳加快多汗。原因焦慮、情緒激動、呼吸功能不全、低氧血癥、等其他心臟疾患喘定、沙丁胺醇等藥物時易發(fā)生。

    liyubo：個人認(rèn)為患者：1，有左心衰，因為出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。2，出汗是和心衰交感神經(jīng)興奮有關(guān)。3，酮替芬導(dǎo)致使幽門收縮運動長期受到抑制，幽門弛緩使胃的排空加速，使患者多有饑餓感，因而食欲增加，升高血糖。想說的是阿奇霉素可以連續(xù)用藥五天嗎？再是停用阿替洛爾。

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