法國作家羅蘭夫人在斷頭臺上向著***廣場上的自由雕像鞠躬并留下了一句廣為后人傳誦的名言：“自由自由，天下古今幾多之罪惡，假汝之名以行！”

    醫(yī)生的“自由執(zhí)業(yè)”和“多點執(zhí)業(yè)”當(dāng)然不會像羅蘭夫人說的那樣，讓醫(yī)生假借“自由”的名義，窮兇極惡，犯下滔天大罪。但“自由執(zhí)業(yè)”和“多點執(zhí)業(yè)”的理念，以及所謂的“美國經(jīng)驗”確實被許多人所誤解。許多醫(yī)院管理者和政策制定者可能也沒有真正了解美國所謂醫(yī)生“自由執(zhí)業(yè)”或者“多點執(zhí)業(yè)”的真諦和具體執(zhí)行。

    說到醫(yī)生“自由執(zhí)業(yè)”或者“多點執(zhí)業(yè)”，首先要了解醫(yī)院和醫(yī)生發(fā)展的歷史。1751年以前，醫(yī)生是***的工作個體，需要到患者家中提供服務(wù)。美國第一家醫(yī)院——費城醫(yī)院建成后，醫(yī)生有了另外一個選擇，就是在醫(yī)院為患者提供醫(yī)療診療服務(wù)。最初的醫(yī)院并不是為中產(chǎn)階級和富人提供服務(wù)的地方，而是不折不扣地為窮人提供最基本安全、衛(wèi)生和避難的場所。伊始，醫(yī)生對醫(yī)院有著很強(qiáng)的抵觸與不合作的情緒，只有少數(shù)“開明”的醫(yī)生才選擇在醫(yī)院救助患者。而且當(dāng)時醫(yī)院的死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于家里的死亡率，醫(yī)院也被認(rèn)為是住進(jìn)來等死的地方。隨后，醫(yī)院的條件和設(shè)施變得越來越好，一些設(shè)施好于家中，一些醫(yī)生也開始把自己的患者送到醫(yī)院接受診療服務(wù)，同時這些醫(yī)生依然保留著自己的診所，這也是所謂“多點執(zhí)業(yè)”和“自由執(zhí)業(yè)”的由來。當(dāng)時很多有趣的現(xiàn)象是：最窮的人、無家可歸的人住在醫(yī)院，最富的人也住在醫(yī)院。區(qū)別是：窮人40個人一個房間，富人一個人一個房間。

    在醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)療發(fā)展的歷史洪流中，醫(yī)生一直希望保持相對的***性。這也是為什么在醫(yī)院高速發(fā)展的過程中，醫(yī)院和醫(yī)生逐漸產(chǎn)生了矛盾。醫(yī)院和醫(yī)生之間彼此制約，但醫(yī)生希望盡可能在***、不受制約的情況下在醫(yī)院為自己的患者診斷、治療。漸漸地醫(yī)院發(fā)展形成了三股力量：醫(yī)生，醫(yī)院管理者和醫(yī)院的董事會，其中醫(yī)院董事會最早也是醫(yī)院的捐贈者。時至今日，大多數(shù)美國醫(yī)院，尤其是大型醫(yī)學(xué)中心仍然是這三股力量主宰醫(yī)院的運營和發(fā)展。

    說到這里，大家可能會有疑問，“美國醫(yī)生希望相對的***性”是不是可以理解為醫(yī)生可以隨意選擇多家醫(yī)院執(zhí)業(yè)，為患者看病呢？答案為：“是”也“不是”。

    在美國沒有所謂的“多點執(zhí)業(yè)”的概念，也沒有“多點執(zhí)業(yè)”所謂的“政策”和“法規(guī)”。醫(yī)生在醫(yī)學(xué)發(fā)展中形成的相對“***思考”、“不受干涉***為患者診療”的宗旨，并一直傳承這種宗旨。所以，大多數(shù)醫(yī)院，尤其是傳統(tǒng)的大型學(xué)術(shù)中心內(nèi)，醫(yī)生仍然***于醫(yī)院的運營，而自成“體系”。那么你可能要問，他們怎么樣才能“自成體系”呢？他們自成的體系就是“醫(yī)生組織”。每個大型醫(yī)學(xué)中心都擁有一個“醫(yī)生組織”或者和一個“醫(yī)生組織”相關(guān)聯(lián)，這個“醫(yī)生組織”就是這些醫(yī)生的“單位”。例如，麻省總醫(yī)院相關(guān)聯(lián)的醫(yī)生組織叫做“麻省總醫(yī)院醫(yī)生組織”，耶魯大學(xué)紐黑文醫(yī)院相關(guān)的醫(yī)生組織叫做“耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)生組織。”這些醫(yī)生組織都是***于醫(yī)院的實體法人單位。

    “醫(yī)生組織”與醫(yī)院簽訂協(xié)議，而且在大型學(xué)術(shù)中心理，這些“醫(yī)生組織”內(nèi)的醫(yī)生只為他們相關(guān)聯(lián)的醫(yī)院內(nèi)的患者服務(wù)，也就是說，這些醫(yī)生只能在相應(yīng)的醫(yī)院執(zhí)業(yè)。麻省總醫(yī)院的醫(yī)生只能在麻省總醫(yī)院執(zhí)業(yè)，耶魯紐黑文醫(yī)院的醫(yī)生也只能在耶魯紐黑文醫(yī)院執(zhí)業(yè)。擴(kuò)大一點范圍來講，就是醫(yī)生沒有選擇執(zhí)業(yè)地點的權(quán)利，而是醫(yī)生組織有選擇醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點的權(quán)利。而且很多醫(yī)生組織的選擇都是排他性的，尤其和大型學(xué)術(shù)中心合作的醫(yī)生組織。一般情況下，大型學(xué)術(shù)中心不會允許和自己關(guān)聯(lián)與合作的醫(yī)生組織內(nèi)的醫(yī)生在其他醫(yī)院執(zhí)業(yè)。

    說到這里，美國的醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)和多點執(zhí)業(yè)可能和你想的大相徑庭。并不是所有的醫(yī)生都可以自由選擇，尤其是與傳統(tǒng)的大型學(xué)術(shù)中心合作的醫(yī)生。你可能會說，我們聽說的都是美國醫(yī)生隨便選擇執(zhí)業(yè)地點，隨便和醫(yī)院簽約，這又是怎么回事呢？

    除了大型醫(yī)學(xué)中心以外，美國還有許多社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)診所，這些社區(qū)醫(yī)院和社區(qū)診所內(nèi)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生多為家庭醫(yī)生和初級保健醫(yī)生，以及一些不希望在大型醫(yī)學(xué)中心執(zhí)業(yè)的?？漆t(yī)生。這些醫(yī)生雖然可能也屬于一個醫(yī)生組織，但是他們執(zhí)業(yè)地點的靈活性要比大型學(xué)術(shù)中心大很多。為了讓社區(qū)內(nèi)的老百姓更加方便地到離他們比較近的地方就醫(yī)，這些社區(qū)內(nèi)的醫(yī)生可以選擇在不同的診所，不同的地點出診，并選擇1-2家醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。

    美國的多點執(zhí)業(yè)并不是所有的醫(yī)生有無限的自由，而是醫(yī)生自己的選擇。作為大型學(xué)術(shù)中心的醫(yī)生，除了診療以外，還肩負(fù)著科研、教學(xué)等任務(wù)。醫(yī)生如果選擇了在大型學(xué)術(shù)中心執(zhí)業(yè)，那么他可能只能為大型學(xué)術(shù)中心的患者服務(wù)。如果一個醫(yī)生不希望從事科研和教學(xué)，他可以選擇成為一名社區(qū)醫(yī)生，在不同的社區(qū)內(nèi)開設(shè)診所，或者與少數(shù)不同的社區(qū)醫(yī)院簽約。“多點執(zhí)業(yè)”與“自由執(zhí)業(yè)”不是一種制度或者規(guī)章，而是醫(yī)生自己工作和生活方式的選擇。

    醫(yī)生“自由執(zhí)業(yè)”和“多點執(zhí)業(yè)”應(yīng)該分兩部分來看，在美國的傳統(tǒng)大型學(xué)術(shù)中心，醫(yī)生隸屬的醫(yī)生組織只為大型醫(yī)學(xué)中心的患者服務(wù)。大型醫(yī)學(xué)中心的醫(yī)生肩負(fù)的使命是行醫(yī)、科研、和教學(xué)。“多點執(zhí)業(yè)”的任務(wù)則被留給社區(qū)內(nèi)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生。由于美國社區(qū)內(nèi)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生在醫(yī)療診療方面的水平與大型醫(yī)學(xué)中心內(nèi)的醫(yī)生不相上下，有的水平甚至高于大型醫(yī)學(xué)中心內(nèi)的醫(yī)生。允許這些醫(yī)生在不同的社區(qū)內(nèi)開設(shè)診所，可以讓百姓就醫(yī)更加方便地在距離自己家近的地方得到醫(yī)療服務(wù)。

    所以，“多點執(zhí)業(yè)”和“自由執(zhí)業(yè)”要反過來看。不是希望大型學(xué)術(shù)中心或者三甲醫(yī)院開放多點執(zhí)業(yè)，讓自己的醫(yī)生去多點執(zhí)業(yè)，而是為不希望進(jìn)行科研和教學(xué)的醫(yī)生提供另一種工作和生活方式的選擇。