ASCO（美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)）曾在 2012 年的發(fā)表文章推薦 5 項(xiàng)目前的臨床實(shí)踐應(yīng)該停止，其中一項(xiàng)為早期乳腺癌患者，為進(jìn)一步尋找是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而做更多的影像學(xué)檢查是沒(méi)有必要的，但是根據(jù)之后的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)這一推薦并未被重視，做此影像學(xué)檢查的比例還是很高。近日，一項(xiàng)加拿大安大略省做出的研究在 2014 年圣安東尼奧乳腺癌研討會(huì)（S**S）呈現(xiàn)出來(lái)，驗(yàn)證了這一現(xiàn)象，12.12 日該研究發(fā)表在 JCO 雜志上，引起了高度重視。

    曾經(jīng)參與兩項(xiàng)研究的安大略省渥太華癌癥中心的 Simos 博士認(rèn)為：這項(xiàng)研究顯示了絕大多數(shù)已診斷的乳腺癌的早期患者，依然會(huì)繼續(xù)運(yùn)用大量的影像學(xué)成像技術(shù)來(lái)進(jìn)一步明確是否有出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這與 ASCO 的指導(dǎo)建議相違背。

    參與該研究的安大略省斯特羅納克癌癥中心的腫瘤學(xué)家 Simos 認(rèn)為 ASCO 建議出版后，臨床的實(shí)踐模式?jīng)]有發(fā)生任何變化。

    ASCO 癌癥價(jià)值中心的執(zhí)行官，波士頓血液學(xué) / 腫瘤學(xué)首席 Schnipper 教授說(shuō)：“對(duì)于這個(gè)現(xiàn)象，我感到失望，但并不驚訝，我們應(yīng)該理解醫(yī)生的行為，因?yàn)橐豁?xiàng)檢查的運(yùn)用是由多因素決定的，醫(yī)生會(huì)執(zhí)行臨床建議，但是病人們?yōu)榱藢で笮睦戆参浚_保沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，會(huì)要求更多的影像學(xué)檢查。

    ASCO 推薦：反對(duì)多余的影像學(xué)檢查

    Schnipper 教授參與了 2012 年 ASCO 制定的 5 項(xiàng)臨床應(yīng)該停止的實(shí)踐行為，建議列出：對(duì)于低轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的乳腺癌早期患者，不要使用 PET、CT 或骨掃描的影像學(xué)方法來(lái)進(jìn)一步確認(rèn)是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。Schnipper 教授表示，目前研究沒(méi)有任何證據(jù)表明在乳腺癌導(dǎo)管原位癌或者乳腺癌一、二期時(shí)使用 PET、CT 或者放射性骨掃描對(duì)患者有益。相反，不必要的影像學(xué)檢查會(huì)引起不必要的侵入性傷害，輻射和誤診的發(fā)生。

    基于人群的研究

    Simos 博士表示，由于 ASCO 發(fā)布的這五項(xiàng)建議，促成了他們進(jìn)行了此項(xiàng)研究，在研究中，他和研究團(tuán)隊(duì)對(duì)安大略省的乳腺癌患者的影像學(xué)檢查的次數(shù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。該團(tuán)隊(duì)收集了 2007 年到 2012 年期間的 50924 個(gè)患者的影像學(xué)報(bào)告，這些患者包乳腺癌一期，二期和三期，資料是從其確診至術(shù)后三個(gè)月所做的影像學(xué)檢查的記錄。研究顯示：為了確認(rèn)是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，82.8%的一期患者會(huì)進(jìn)行額外的影像學(xué)檢查，二期患者是 89.3%,三期為 97.5%.

    Simos 博士還指出，乳腺癌初診斷時(shí)的分期越高、女性年齡越小、已做過(guò)乳腺核磁共振、在非教學(xué)醫(yī)院就診或者 HER2 表達(dá)陽(yáng)性者更傾向做全身的影像學(xué)檢查來(lái)排查是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

    單中心研究分析

    在試點(diǎn)研究中，Simos 博士和他的研究團(tuán)隊(duì)做了系統(tǒng)回顧性研究，他們收集了 200 個(gè)在渥太華癌癥中心確診并行乳腺癌切除術(shù)早期乳腺癌患者的影像學(xué)數(shù)據(jù)，200 個(gè)患者分為 2 個(gè)組，前 100 位患者是 ASCO 推薦發(fā)表之前，后 100 位是 ASCO 發(fā)表后 4 個(gè)月內(nèi)的患者。研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于推薦發(fā)表之前和之后組的患者，行至少一個(gè)影像學(xué)檢查來(lái)排查是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的數(shù)據(jù)沒(méi)有明顯差異（86% :83%）。

    患者影像學(xué)檢查發(fā)生在圍手術(shù)期的比例遠(yuǎn)高于術(shù)后評(píng)估成像檢查。而且?guī)缀跛械男g(shù)前影像學(xué)檢查單都是外科醫(yī)生執(zhí)行的（90.1%），而術(shù)后的影像學(xué)檢查大多數(shù)是由腫瘤科醫(yī)生執(zhí)行（53.8%），放射科醫(yī)生（23.5%），外科醫(yī)生（17.6%）。

    值得引起注意的是，在乳腺癌一期、二期患者的影像學(xué)檢查中未能發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)傳轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，提示在早期階段行影像學(xué)檢查來(lái)尋找是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是沒(méi)必要的。

    在乳腺癌三期的 22 名患者中，有 2 例發(fā)現(xiàn)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而這兩例都是病理檢查等級(jí)在三期 C 組。

    Schnipper 教授認(rèn)為，ASCO 發(fā)表的建議才 4 個(gè)月，還不夠時(shí)間使其在臨床實(shí)踐中發(fā)揮作用。但是 Simos 博士表示，在該項(xiàng)建議發(fā)布出來(lái)之后，渥太華乳腺癌中心的每周多學(xué)科綜合討論中就對(duì)此進(jìn)行了討論，他認(rèn)為，無(wú)論是外科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、腫瘤學(xué)醫(yī)生都對(duì)此引起了重視，并且 4 個(gè)月已經(jīng)足夠使他們了解和熟悉這項(xiàng)建議了。并且，Simos 博士和他的團(tuán)隊(duì)通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)的臨床醫(yī)生都對(duì)此項(xiàng)建議有足夠的重視，并且對(duì)此項(xiàng)關(guān)于早乳腺癌的影像學(xué)檢查建議表示認(rèn)同。

    指南建議依從性缺乏的原因

    Simos 博士認(rèn)為，依從性缺乏是多方面因素決定的，一般來(lái)說(shuō)，臨床醫(yī)生會(huì)接納指南建議，文獻(xiàn)報(bào)道說(shuō)大部分的臨床指南都是一種有益準(zhǔn)則，一個(gè)有價(jià)值的學(xué)習(xí)工具，可以提高衛(wèi)生臨床系統(tǒng)的服務(wù)質(zhì)量，可以有效的應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。

    然而，這些可以被其他因素所干擾，比如：在惡性腫瘤的背景下成像檢測(cè)十分方便，固有的實(shí)踐模式，證據(jù)的相對(duì)不足，培訓(xùn)缺乏，病人為了得到安慰和確認(rèn)的心理需求以及和影像學(xué)相比，毒性治療的輔助檢查，這些都對(duì)指南的應(yīng)用產(chǎn)生影響。

    未來(lái)展望

    Simos 博士提出，想要改變一種固有的臨床實(shí)踐，僅僅發(fā)表推薦建議是不夠的，應(yīng)該運(yùn)用其他的方法。Schnipper 教授也表示同意，他認(rèn)為改變臨床實(shí)踐模式是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，需要運(yùn)用額外的方法來(lái)改變醫(yī)生的行為。

    他認(rèn)為，考慮到影像學(xué)檢查的使用價(jià)值大小，過(guò)度的影像學(xué)檢查是一種極大的資源浪費(fèi)。他提出在臨床實(shí)踐中，常規(guī)使用影像學(xué)檢查來(lái)探查早期乳腺癌是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移應(yīng)該被停止，因?yàn)橛跋駥W(xué)檢查檢測(cè)出遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性極低。

    他提出研究表明，在早期無(wú)癥狀乳腺癌患者中，一期患者利用放射學(xué)檢查檢測(cè)出遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比例大約為 0.2%,二期大約是 1.2%.

    Simos 博士同時(shí)也補(bǔ)充道，這種上升率也會(huì)導(dǎo)致更高的假陽(yáng)性，為了確診或者排除，從而需要進(jìn)一步的影像學(xué)檢查，有的甚至?xí)枰M(jìn)行有創(chuàng)性的活檢。而假陽(yáng)性是沒(méi)有辦法避免的，由于醫(yī)生通常治療早期疾病，治療模式難以發(fā)生根本性改變。

    Schnipper 教授說(shuō)，在美國(guó)，醫(yī)生補(bǔ)貼應(yīng)該和疾病治療基礎(chǔ)有效率相關(guān)聯(lián)，則各類的影像學(xué)檢查會(huì)影響醫(yī)生補(bǔ)貼也會(huì)影響病人的花銷。”我們應(yīng)該運(yùn)用市場(chǎng)的力量來(lái)輔助我們?cè)谥委熒线x擇更好的方法。“