筆者到現(xiàn)在都還懊惱，在呼吸科輪轉(zhuǎn)的時(shí)候，做過不少用力肺功能，對(duì)于肺功能檢查的質(zhì)量控制方面也是嚴(yán)格要求，反而激發(fā)試驗(yàn)做的不多。在這里分享一次失敗的支氣管激發(fā)試驗(yàn)，以儆效尤。

    頑固咳嗽的老嫗

    70歲女性，6個(gè)月前無明顯誘因開始出現(xiàn)劇烈咳嗽，咳嗽多為干咳，無痰，夜間入睡后不咳，咳嗽前感咽喉發(fā)癢?？人圆皇?*性氣體、冷空氣等影響。無鼻塞、流涕，無頻繁清喉動(dòng)作，無反酸、噯氣，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹等不適。一切都來源于6個(gè)月前，患者自述道，居住環(huán)境沒變。沒有過敏性疾病家族史。

    乍一看，6個(gè)月的咳嗽時(shí)間，門診胸片未見異常，可以診斷“慢性咳嗽”,目前咳嗽指南對(duì)于慢性咳嗽的定義為：咳嗽為唯一或主要癥狀，時(shí)間超過8周、胸部X線檢查無明顯異常者稱為不明原因慢性咳嗽，簡(jiǎn)稱慢性咳嗽。主任當(dāng)然不會(huì)輕易給人家扣上“支氣管炎或慢性支氣管炎”的帽子，于是吩咐我給做個(gè)基礎(chǔ)肺功能及支氣管激發(fā)試驗(yàn)。目前中國最常見的慢性咳嗽病因依次為嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎、鼻后滴流綜合征、咳嗽變異型哮喘、胃食管反流性咳嗽。在呼吸科，當(dāng)然最先要排除的是CVA,雖然患者沒有相關(guān)家族史，而且是70歲才發(fā)病，咳嗽特點(diǎn)不大像，但肺功能是勢(shì)在必行！

    失敗的激發(fā)試驗(yàn)

    從冰箱拿出32mg組胺（藥房已配好），準(zhǔn)備9支試管，配成9個(gè)不同濃度，最高為8mg/ml,依次稀釋一倍，第9管濃度為0.03mg/ml.激發(fā)試驗(yàn)時(shí)，當(dāng)然是霧化吸入最低濃度的液體，一切準(zhǔn)備就緒，開始。（具體操作與指南有所不同）做到第3管的時(shí)候（濃度為0.12mg/ml），F(xiàn)EV1較基礎(chǔ)值下降了24%（陽性為下降20%以上），激發(fā)試驗(yàn)陽性！我很興奮，因?yàn)檫@距離患者診斷CVA邁進(jìn)了一大步，雖然陽性不一定就是CVA,但可能性大，興奮是因?yàn)樵\斷就快明確。把報(bào)告拿給上級(jí)看，眉頭皺了，不行，得重做，為什么，因?yàn)樽龅牟缓?，哪里不好，質(zhì)量控制沒做好，流量容積曲線中，第三管激發(fā)圖有大的齒狀波，說明患者有咳嗽，這種圖絕對(duì)不能要。我據(jù)理力爭(zhēng)，認(rèn)為齒狀波已經(jīng)在1秒后，不影響FEV1.上級(jí)說，不合格，重新做?？磥砦疫@個(gè)錯(cuò)誤是不能容忍的。

    于是第二天重新做，當(dāng)然不收錢。由于有了第一次經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，所以這次更加嚴(yán)格要求自己，患者吹氣吹得不大滿意就刪掉，重來，累了就歇幾口氣，但又要兼顧組胺的作用時(shí)間，不能休息太久，好不容易把9支管都做了下來，前后花費(fèi)1個(gè)小時(shí)。這次的結(jié)果當(dāng)然是陰性的。陰性的話基本排除了咳嗽變異型哮喘（CVA）的診斷。患者白天咳嗽為主，年老才發(fā)病，不像CVA,所以激發(fā)陰性似乎也是情理之中。但接下來的問題是：如何進(jìn)一步找到咳嗽的病因呢？但這不是本次討論的內(nèi)容。

    本次要討論的是：我的支氣管激發(fā)試驗(yàn)做的不合格！

    第二次也不合格。為什么，因?yàn)樗叭∥嵘淼臅r(shí)候，突然想起來，患者做完第一次激發(fā)試驗(yàn)后，我就給了酮替芬及順耳寧治療了。也就是說，第二天重做的時(shí)候，患者已經(jīng)吃過了這兩個(gè)藥，而且時(shí)間是12h之內(nèi)。肺功能檢查指南清楚寫著：服用順耳寧后96h做激發(fā)試驗(yàn)都會(huì)有影響。我的患者第二次激發(fā)試驗(yàn)陰性，到底是真的陰性，還是順耳寧影響后才陰性呢？我拿不準(zhǔn)。最好的辦法是停藥4天后再重新做一遍。

    這個(gè)患者給我的教訓(xùn)是：肺功能檢查是一個(gè)變動(dòng)因素很多的檢查，需要醫(yī)患雙方高度配合，很多東西需要做好質(zhì)量控制，稍有不慎，結(jié)果就不可信了。我分享這個(gè)病例，直面自己低級(jí)的錯(cuò)誤，希望能對(duì)呼吸科跟我一樣的“小毛頭”能有所警惕，一定要做好質(zhì)量控制。臨床中難免犯錯(cuò)，上級(jí)對(duì)我忠告，但要善于總結(jié)，爭(zhēng)取少犯錯(cuò)誤，不犯大錯(cuò)。

    激發(fā)試驗(yàn)需要注意的事項(xiàng)：

    1、排除禁忌癥

    2、基礎(chǔ)肺功能檢測(cè)FEV1至少3次，最佳2次之間差異<150ml,取最高值作為基礎(chǔ)值。（假如基礎(chǔ)值不是最高值的話，有可能后面越做FEV1越高，呵呵）3、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性結(jié)果的判別及處理：1）曾經(jīng)使用藥物治療，停藥時(shí)間不足，就好像筆者的患者在12h內(nèi)使用了順耳寧，這可能會(huì)影響結(jié)果；2）受試者沒配合好，沒有真正吸入組胺；3）氣道不存在高反應(yīng)性，本來就是陰性。指南里面有8條，筆者這里只列舉了3條，有興趣的朋友可以查看。

    4、做好安全措施。

    最后一句話

    支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性可考慮排除哮喘，但陽性不一定就是哮喘。

    很多朋友以為支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性就能下哮喘診斷，這是不正確的。單憑舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn)陽性不能診斷哮喘，除非排除了其他疾病引起的癥狀（同時(shí)符合第4、5條）。