北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科張力教授在2014年11月20日北京協(xié)和醫(yī)院《第二屆呼吸病學(xué)新進(jìn)展與規(guī)范化診療精品學(xué)習(xí)班》中介紹了胸腔積液的情況。

    胸腔積液：任何原因?qū)е滦啬で粌?nèi)出現(xiàn)過度的液體稱胸腔積液。

    分類：

    性質(zhì)分類

    漏出液、滲出液、膿胸、血胸、乳糜胸。

    病因分類

    肺梗死、血管瘤破裂、胸導(dǎo)管破裂受阻、食管疼；全身性：低蛋白血癥、肝腎病綜合征；其它疾患：腹膜透析、粘液性水腫、放射反應(yīng)；創(chuàng)傷性：胸部手術(shù)后、胸部外傷。

    今天我們主要從呼吸相關(guān)的胸腔積液進(jìn)行討論

    胸水的發(fā)生機制

    健康人的胸膜腔壁層與臟層胸膜之間存在著一個潛在的腔隙，其中含有少量潤滑液，大約30——50ml.過去認(rèn)為每天有數(shù)升胸腔積液循環(huán)于胸腔。近年研究證實，在正常情況下每天產(chǎn)生100——200ml胸液。

    胸腔積液形成的主要原因

    胸內(nèi)淋巴系統(tǒng)引流障礙：壁層胸膜小孔被堵塞，縱膈淋巴結(jié)受壓或淋巴管栓塞，以上兩者同時存在。

    臨床表現(xiàn)

    結(jié)核性胸膜炎：多見于青年人，常伴結(jié)核中毒癥狀；肺癌轉(zhuǎn)移：多發(fā)生于中年以上患者，其它癥狀不典型；感染性積液：常伴有胸痛及發(fā)熱；漏出性積液：常伴有胸痛及發(fā)熱；漏出性積液：心力衰竭癥狀、低蛋白的表現(xiàn)

    也可根據(jù)積液的性質(zhì)和量的不同而不同，積液<300 ml,可無癥狀；中等量或大量時呼吸困難明顯，患側(cè)呼吸運動減弱，語顫消失，積液叩診實音，聽診呼吸音減弱或消失，縱隔移向健側(cè)；大量積液時縱隔臟器受壓，心臟呼吸困難更加明顯。

    胸水的常規(guī)檢查

    包括胸水外觀、胸水的PH、胸水細(xì)胞

    胸水生化

    蛋白質(zhì)、類脂、葡萄糖、酶、淀粉酶、腺苷脫氨酶（ADA）

    免疫學(xué)檢查

    結(jié)核性與惡性胸腔積液時，T淋巴細(xì)胞增高；尤以結(jié)核性胸膜炎為顯著可高達(dá)90%,且以T4（CD+4）為主；惡性胸腔積液中的T細(xì)胞功能受抑，其對自體腫瘤細(xì)胞的殺傷活性明顯較外周血淋巴細(xì)胞為低，示惡性胸腔積液患者胸腔內(nèi)局部免疫功能呈抑制狀態(tài)。

    與腫瘤分子靶向治療有關(guān)的檢查

    胸水游離DANA進(jìn)行EGFR/KRAS/BRAF/PI3K等基因突變檢查；胸水中的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行免疫組織化學(xué)ALK的D5F3檢查；用比較基因組雜交技術(shù)（FISH）進(jìn)行ALK/ROSI/C-MET融合突變的檢查。

    胸膜活檢

    經(jīng)皮胸膜活檢對鑒別有無腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變有一定幫助；擬診結(jié)核病時，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，尚可作結(jié)核菌培養(yǎng)；膿胸或有出血傾向者不宜做胸膜活檢，必要時可經(jīng)胸腔鏡進(jìn)行活檢。

    若胸膜病變范圍較廣，使葡萄糖及酸性代謝產(chǎn)物難以透過胸膜，可使葡萄糖含量較低，提示腫瘤可能廣泛浸潤，

    目前診斷金標(biāo)準(zhǔn)是B超，B超的胸水定位。但在B超在拿不準(zhǔn)的情況下，進(jìn)行CT檢查。

    已經(jīng)診斷明確后就應(yīng)該針對不同的情況進(jìn)行治療

    少量胸液一般不必抽液或僅作診斷性穿刺；抽液后可減輕毒性癥狀，體溫下降，有助于使被壓迫的肺迅速復(fù)張；可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，阻止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷；大量胸液者每周抽液2-3次，直到胸液完全吸收。或置管持續(xù)引流。

    結(jié)核性胸腔積液的糖皮質(zhì)激素的使用

    可減少機體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)；改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥；但亦有一定不良反應(yīng)或?qū)е陆Y(jié)核播散，故應(yīng)慎重掌握適應(yīng)癥。

    膿胸

    指由各種病原微生物引起的胸膜腔感染性炎癥，同時伴有外觀渾濁，具有膿樣特征的胸腔滲出液；細(xì)菌是膿胸的最常見病原體；大多數(shù)細(xì)菌性膿胸與細(xì)菌性胸膜炎未能有效控制有關(guān)；少數(shù)膿胸可由結(jié)核菌或真菌、放線菌、奴卡菌所致。

    惡性胸腔積液

    以滲出性胸膜炎最為常見；中老年胸腔積液（尤其是血性胸液）應(yīng)慎重考慮惡性病變與惡性腫瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）向胸膜活縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可引起胸腔積液；腫瘤累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起滲出性胸腔積液；偶因胸導(dǎo)管受阻，形成乳糜胸。

    肺癌胸腔積液

    全身化療對于部分小細(xì)胞肺癌所致胸腔積液有一定療效；縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者可行局部放射治療；在抽吸胸液后，胸腔內(nèi)注入包括阿霉素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素、硝卡芒芥、博來霉素等在內(nèi)的抗腫瘤藥物，是常用的治療方法，有助于殺傷腫瘤細(xì)胞、減緩胸液的產(chǎn)生，并可以引起胸膜粘連。