心律失常方面的報(bào)道竟能登上體育新聞版面，實(shí)屬罕見，而這些鳳毛麟角的案例往往能帶給我們一些啟發(fā)。

    冰球運(yùn)動(dòng)員Rich Peverley在比賽中突然失去意識(shí)，現(xiàn)場人員立刻對(duì)其進(jìn)行了“常規(guī)”救治，包括“電擊”。不久后大眾獲悉，這位運(yùn)動(dòng)員當(dāng)時(shí)正在接受房顫治療。

Rich Peverley的案例令當(dāng)今電生理領(lǐng)域一項(xiàng)頗具挑戰(zhàn)意味的難題浮出水面：如何為癥狀性房顫患者制定最佳的初始治療策略。糟糕的備選項(xiàng)令選擇變的十分艱難。經(jīng)過生活方式調(diào)整而仍有癥狀性房顫的患者（詳見下文）面臨三個(gè)不完美的選擇：（1）忍受疾病的煎熬；（2）服用療效并不穩(wěn)定的藥物（還可能產(chǎn)生致命的副作用）；（3）或接受昂貴的介入治療。

諷刺的是，這些治療措施帶來的風(fēng)險(xiǎn)可能甚于疾病本身。我們通過三天后舉行的新聞發(fā)布會(huì)了解到，他在賽季前一直在接受復(fù)律治療，并考慮進(jìn)行消融，當(dāng)時(shí)他正在“服藥”，并在發(fā)病前一天剛剛“加量”。盡管對(duì)于具體分型尚有爭議（例如是1:1下傳的撲動(dòng)，室速/室顫，還是撲動(dòng)轉(zhuǎn)化成室速/室顫？），但毋庸置疑的是，是快速型心律失常導(dǎo)致Peverley休克然后接受了電復(fù)律。此外，由于Peverley沒有器質(zhì)性心臟病，使得這次心律失常引起的瀕死體驗(yàn)更加刻骨銘心。

盡管事后的評(píng)論很尖銳，但Peverley的情況觸及了房顫治療的核心問題。倘若他和他的醫(yī)生一開始就選擇消融術(shù)，就能避免惡性心律失常的發(fā)生嗎？歐美關(guān)于房顫的指南存在區(qū)別。消融術(shù)在歐洲被視為房顫的一線治療措施之一，而美國僅推薦用于藥物治療未能控制癥狀的患者。

我們不妨從最明顯的地方著手，討論一下這個(gè)頗具意義的話題：這里要探討的是經(jīng)過生活方式調(diào)整，仍頻繁出現(xiàn)癥狀（并非單發(fā)或偶發(fā)）的房顫患者。由于目前尚無非常安全的治療措施，因此在任何治療前，都應(yīng)令患者試行諸如減肥、控制血壓、治療睡眠呼吸暫停以及戒酒之類的“生活方式”調(diào)整。對(duì)于現(xiàn)役運(yùn)動(dòng)員而言，依筆者之見，不妨試著進(jìn)行一段時(shí)間的休養(yǎng)。如果認(rèn)真采取上述措施，房顫的癥狀縱使不能消失，至少也會(huì)有所緩解。對(duì)于仍頻繁出現(xiàn)癥狀的患者，需考慮進(jìn)行治療。 

在過去的幾年中，人們根據(jù)兩項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果制訂了房顫的一線治療策略（不包括陣發(fā)性房顫一線治療：射頻消融抑或抗心律失常藥物[RAAFT-1]試驗(yàn)，該試驗(yàn)發(fā)布于2005年，僅納入67例患者，且缺乏長期隨訪[4]）。最新有關(guān)房顫治療（2006-2010年間幾乎沒有）的試驗(yàn)是RAAFT-2。

Michael O'Riordan在heartwire中對(duì)該試驗(yàn)進(jìn)行了詳實(shí)的報(bào)道，本文僅摘要如下：試驗(yàn)對(duì)比了61例采用抗心律失常藥物（AADs）作為初始治療的患者和66例采用射頻消融作為初始治療的患者?；颊呔贻p、低危，且多數(shù)無基礎(chǔ)心臟疾病。隨訪24個(gè)月，以出現(xiàn)持續(xù)超過30秒的快速型房性心律失常為主要終點(diǎn)事件。結(jié)果顯示，AADs組超過1/3的患者（26/61）最終接受了射頻消融，而射頻組僅有6例患者服用AADs。

AADs組和射頻組的治療失敗率分別為72%和55%。雖然組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩者的療效均不算理想。并發(fā)癥也許是影響療效最重要的原因，AADs組和射頻組的發(fā)生率分別高達(dá)9％和6％。

Hugh Calkins博士（約翰•霍普金斯大學(xué)，巴爾的摩，馬里蘭州）[6]回顧了2000年至2010年間接受射頻消融的93801例房顫病例院內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)病情況。分析顯示，10年并發(fā)癥的發(fā)生率出現(xiàn)了驚人的增加，從2000年的5.33％上升至2010年的7.48％，此外，根據(jù)該項(xiàng)分析，房顫的院內(nèi)死亡率為0.42％。針對(duì)研究結(jié)果Calkins分析道：“射頻消融術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，而經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者其并發(fā)癥發(fā)生率很低。”

RAAFT-2試驗(yàn)并非是唯一一項(xiàng)對(duì)比AADs和消融術(shù)作為一線治療療效的試驗(yàn)。2012年，MA***A-PAF的研究報(bào)告AADs和消融術(shù)的療效間無顯著性差異。這項(xiàng)納入294例患者的試驗(yàn)曾因其陰性結(jié)果轟動(dòng)一時(shí)，但研究其“試驗(yàn)方法”會(huì)發(fā)現(xiàn)，該試驗(yàn)的消融術(shù)存在設(shè)計(jì)缺陷——肺靜脈未被隔離，且允許線性消融。此外，AADs組超過1/3的患者最終接受了消融術(shù)。即使并非近期的消融，消融組在患者24個(gè)月隨訪中的房顫發(fā)生率也較低。

這就是全部證據(jù)。上述兩項(xiàng)試驗(yàn)，加上納入67例患者的RAAFT-1試驗(yàn)，就構(gòu)成了癥狀性房顫患者起始治療方案的全部證據(jù)基礎(chǔ)。

結(jié)果委實(shí)令人驚心。近年來，成百上千例房顫患者接受消融術(shù)，卻僅有幾百名患者正式進(jìn)行過臨床對(duì)照試驗(yàn)。此外，在對(duì)照試驗(yàn)中消融術(shù)的應(yīng)用程度低于同期一般水平。證據(jù)的缺乏使臨床判斷頗有余量。 

在擬定癥狀性房顫患者初始治療方案時(shí)，需思考如下七個(gè)問題：

1. 必須重視整體生活方式的調(diào)整?？煽孔C據(jù)表明，通過嚴(yán)格控制生活方式可減輕房顫癥狀。不應(yīng)將房顫視為神秘而無法治療的。對(duì)于運(yùn)動(dòng)員和成功人士，調(diào)整生活方式也可獲益，如果能進(jìn)行一段時(shí)間的調(diào)整和修養(yǎng)（這類人可能在休憩時(shí)閱讀梭羅的著作），病情有望得到緩解，從而免受治療并發(fā)癥的困擾。

2. 房顫射頻消融術(shù)的療效與術(shù)者技術(shù)息息相關(guān)。術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、訓(xùn)練和手眼配合均影響手術(shù)的成功率和安全性。這就要求房顫治療機(jī)構(gòu)建立手術(shù)結(jié)果和并發(fā)癥的數(shù)據(jù)庫。

筆者私以為（個(gè)人之見）：在手術(shù)操作方面，經(jīng)驗(yàn)豐富的私立機(jī)構(gòu)可能比公立學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)略勝一籌，因?yàn)楹笳弑唤虒W(xué)任務(wù)分散了精力。以心包填塞為例，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)取決于術(shù)者是否精確掌握了穿刺力度，正如自行車手要知曉安全通過彎道的速度上限。

3. 暫且觀察或考慮新的手術(shù)方式也可能值得一試。最新的兩項(xiàng)研究表明，第二代冷凍球囊消融術(shù)成功率達(dá)80％。當(dāng)然，上述結(jié)果來自經(jīng)驗(yàn)豐富的試驗(yàn)室。降低球囊溫度可以更徹底的毀損靶點(diǎn)，但引起周圍組織（如膈神經(jīng)）損傷的風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增加。冷凍球囊消融術(shù)降低了手術(shù)難度，但肺靜脈球囊隔離術(shù)并不優(yōu)于點(diǎn)對(duì)點(diǎn)射頻消融。

4. FIRM消融有望實(shí)現(xiàn)。確認(rèn)其遠(yuǎn)期療效的試驗(yàn)已有結(jié)論。以筆者之見，F(xiàn)IRM消融的意義尚未得到應(yīng)有的重視。在隨機(jī)選擇的92例受試者中，持續(xù)性房顫者達(dá)72%，對(duì)治療產(chǎn)生了極大的挑戰(zhàn)。試驗(yàn)進(jìn)行了完善的術(shù)后監(jiān)測：多數(shù)患者（88％）安裝了植入式循環(huán)記錄儀。多個(gè)試驗(yàn)室均得出了FIRM消融有效的結(jié)論。最重要的是：上述結(jié)果是真實(shí)可靠的。FIRM的原理是解決問題而非引起問題的房性期前收縮（PACs），以房室結(jié)折返性心動(dòng)過速為例：FIRM以慢旁路為靶點(diǎn)，而肺靜脈隔離術(shù)則試圖消融PACs?；谄涔ぷ髟?，F(xiàn)IRM消融的高成功率是相當(dāng)可靠的。

5. 掌握基本藥理知識(shí)。Rich Peverley的案例再次凸顯了抗心律失常藥物的重要性。部分電生理學(xué)專家主張“在進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)的有創(chuàng)消融術(shù)前應(yīng)首先試用抗心律失常藥物。”該論點(diǎn)貌似AADs的風(fēng)險(xiǎn)低于消融術(shù)。如果使用者明確用藥和停藥依賴，藥物引起的心動(dòng)過緩和QT間期延長，藥物代謝和相互作用，那么AADs的風(fēng)險(xiǎn)可能確實(shí)更低。遺憾的是，大部分治療者并非電生理學(xué)專家，則AADs的治療窗就變的很窄了。

6.患者的知情和參與。筆者已多次強(qiáng)調(diào)房顫的治療需要團(tuán)隊(duì)協(xié)作?；颊弑仨殞?duì)自己的用藥和治療策略有所了解。這需要醫(yī)患雙方都付出時(shí)間和精力。華法林的應(yīng)用就是一個(gè)典型的例子。只有進(jìn)行充分的患者教育才能達(dá)到有效的抗凝目標(biāo)。同樣，心律失常的治療有很大一部分是調(diào)整患者的期望值。筆者曾對(duì)病人說，在治療期間大家是朋友。

7. 運(yùn)動(dòng)員的特殊性。大多數(shù)人認(rèn)為長期運(yùn)動(dòng)會(huì)增加房顫風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)員具有比較特殊的循環(huán)情況：因基礎(chǔ)心律較慢，無法即使是AADs引起的輕微心輸出量下降，他們也可能無法耐受，并且高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)會(huì)增加心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。單中心小規(guī)模研究表明，運(yùn)動(dòng)員的房顫消融成功率高。術(shù)前需告知運(yùn)動(dòng)員，消融術(shù)引起的心臟損傷無法消除。

總結(jié) 

選擇最佳的房顫初始治療方案，其核心在于保證決策的質(zhì)量。Rodney Hayward博士（密歇根大學(xué)安娜堡分校）在最新一期《循環(huán)》雜志中撰文指出了醫(yī)療決策的三個(gè)重要真理：臨床決斷好比賭博；禍福相依；勝負(fù)難料。盡管這是針對(duì)他汀類治療的建議，但也適用于房顫的初始治療決策。

電生理學(xué)專家為何重要。治療者首先必須清楚的認(rèn)識(shí)到自己的優(yōu)勢和不足，并能夠?qū)⑦@些用于治療中。我們應(yīng)首先給予患者建議和意見，其次才是我們來之不易的技能。這才是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)態(tài)度！   

希望在未來，房顫初始治療策略的選擇能像室上性心動(dòng)過速消融的一樣。雖然目前尚未達(dá)到這種水平，但筆者相信這一天終將到來。