2013年6月，歐洲發(fā)布了高血壓管理指南。10月加拿大推出2013年高血壓教育項目。12月17日、12月18日，美國相繼推出兩部新的高血壓管理指南。除了這些指南以外，在東亞地區(qū)，韓國高血壓學會最近發(fā)布了高血壓指南，日本高血壓學會也將在2014年發(fā)布新的高血壓指南。在我國，目前應用于臨床的是2010年修訂的《中國高血壓防止指南》（第三版）。

    指南1 《中國高血壓防止指南》（2010年修訂版）

    2009年，原衛(wèi)計委疾病預防控制局委托國家心血管中心和高血壓聯(lián)盟（中國）組織專家對2005年《中國高血壓防止指南》進行修訂。修訂工作以我國近年來心血管病流行病學研究結果和高血壓大規(guī)模隨機臨床試驗為依據(jù)，根據(jù)中國自己的特點，參考國內(nèi)外有關研究進展，歷時2年，于2010年底完稿。2010年修訂版《中國高血壓防止指南》堅持預防為主、防止結合的方針，提出符合我國人群特點的防止策略，從控制危險因素、早診早治和患者規(guī)范化管理入手，加強對公眾的健康教育和血壓的社區(qū)防止，努力提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制率。

    指南2 美國《社區(qū)高血壓管理實踐指南》

    美國高血壓學會、國際高血壓學會（ASH/ISH）于《臨床高血壓雜志》12月17日在線發(fā)表了《社區(qū)高血壓管理實踐指南》（簡稱“ASH/ISH”指南）。該指南專家組成員包括來自美國、加拿大、瑞典、印度、海地、澳大利亞、阿根廷、中國、南非、英國等高血壓相關領域的專家學者。該指南考慮到不同社區(qū)之間資源的差距，并沒有對指南實施的背景有一個統(tǒng)一的設定。專家組指出，這是一部為社區(qū)管理高血壓提供直接指導的指南，希望指南簡明的介紹和推薦不僅于初級保健醫(yī)師和醫(yī)學生有益，而且可惠及所有在高血壓管理實踐一線的專業(yè)人士。專家組還指出，由于臨床試驗數(shù)據(jù)不夠充分，所以此指南中有一些推薦來自于專家意見。

    指南3 JNC8美國新指南

    美國**心、肺、血液研究（NHLBI）所于2008年邀請美國預防、檢測、評估和治療高血壓委員會（JNC）成立了JNC 8專家組制定新指南，并提出要求：“JNC 8專家組須回顧和分析現(xiàn)有的科學證據(jù)，更新已有的臨床推薦，為繁忙的初級保健醫(yī)師提供最佳的操作路徑來管控高血壓，將患者的心血管及其他并發(fā)癥的發(fā)生率減到最低。”NHLBI還要求JNC 8專家組首先明確證據(jù)回顧中最重要的問題。新指南草稿完成后，NHLBI沒有繼續(xù)隨后的評審意見修改，而是于2013年6月將其移交給美國心臟病學會（ACC）和美國心臟學會（AHA）。此時，專家組并未將指南移交學會審閱而是投稿給《美國醫(yī)學會雜志》（JAMA），后者組織了后續(xù)的內(nèi)部和外部審稿。12 月18 日JNC 8專家組成員于JAMA在線發(fā)表《2014成人高血壓管理指南》，此指南距上一部（2003年）已有10年時間。

    面對國際上層出不窮、令人眼花繚亂的指南，我們應如何看待，對于指南間的沖突，我們應如何判斷？本期我們邀請了中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院、國家心血管中心王文教授和美國《社區(qū)高血壓管理臨床實踐指南》制定者之一王繼光教授談談他們對最新美國指南和中國現(xiàn)有高血壓指南的看法，讓我們從專家的點評中獲得一些有益的提示。

    審慎看待美國指南，不必盲從

    中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院國家心血管中心   王文

    首先介紹一下2010年修訂的中國高血壓指南。這是一部具有中國特點和中國證據(jù)的指南，適合中國高血壓患者的預防、治療和管理。中國高血壓人群的特點與西方國家不同：① 中國人群多為高鹽飲食者；② 中國是腦卒中高發(fā)區(qū)，高血壓患者發(fā)生腦卒中與心肌梗死（MI）人數(shù)的比例為5:1,即腦卒中發(fā)生高于MI數(shù)倍，而西方MI發(fā)生人數(shù)等于或多于腦卒中。指南明確指出，中國治療高血壓的主要目標是預防腦卒中，而降低血壓水平是腦卒中預防的關鍵。2010年中國指南的高血壓管理流程中，采用心血管危險分層的方法，根據(jù)危險分層如很高危、高危、中危和低危而采取相應措施。推薦CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑5大類降壓藥均可作為高血壓治療起始和維持的藥物選擇（圖1）。
 

           圖1 《中國高血壓防止指南》（2010修訂版）血壓管理流程圖

    注：SBP,收縮壓；DBP,舒張壓；A,ACEI或ARB;B,β受體阻滯劑；C,CCB;D,噻嗪類利尿劑；α，α受體阻滯劑；ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB,血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；CCB,鈣拮抗劑；F,低劑量固定復方制劑

    近期，美國發(fā)表了3個高血壓指南文件：11月15日AHA、ACC、美國疾病與預防中心（CDC）發(fā)布《高血壓管理科學建議：高血壓控制的有效途徑》，12月17日的社區(qū)高血壓管理指南（ASH/ISH指南），12 月18 日發(fā)布的美國新指南（JNC 8）。這3個指南類文章，內(nèi)容有相同點，也有不同點。我們應審慎看待，參考其精華，但不盲從。

    《社區(qū)高血壓管理臨床實踐指南》由ASH和ISH聯(lián)合編寫，目的是為社區(qū)高血壓控制提供指導。與2009年基層版《中國高血壓防止指南》的框架有許多相似之處。該指南沒有進行心血管危險分層，而是按高血壓1期和2期進行分期（圖2）。
 

           圖2 ASH/ISH指南的主要推薦（改編自ASH/ISH指南）

    對于無心血管危險因素、糖尿病或其他主要危險因素的1期高血壓患者，降壓藥物治療可推遲數(shù)月；可考慮在定期監(jiān)測條件下，先給予為期數(shù)月的干預生活方式管理。

    由于美國國內(nèi)專家意見的差異等原因，導致“JNC 8”的“難產(chǎn)”.人們期待已久的“JNC 8”并非是對JNC 7的修訂，而是針對高血壓臨床領域3個重要問題（何時啟動降壓藥應用、降壓治療的血壓目標是多少和不同種類降壓藥的厲害）進行的系統(tǒng)分析，像是一篇大綜述。該文中缺乏指南的基本框架內(nèi)容，無高血壓流行病學、高血壓的檢出、化驗檢查、診斷、分型和評估，僅僅是對文獻的系統(tǒng)分析和治療的評估。JNC 8制定了血壓管理流程對治療起始時機和降壓治療血壓目標進行了推薦（圖3）。
 

    圖3 JNC8指南的主要推薦（高血壓管理流程）

    我的觀點是歐美指南為歐美高血壓防止服務。中國國情和高血壓并發(fā)癥的疾病譜與西方不同，美國高血壓治療目標是預防MI,而中國主要是預防腦卒中。我們學習、了解國外高血壓指南，可借鑒其中有益部分研討，但不能盲目照搬，中國高血壓的防止應貫徹執(zhí)行中國的高血壓防止指南。根據(jù)指南修訂的一般周期，2014年可能啟動中國高血壓指南的修訂。

    談新指南對我國基層高血壓防止的借鑒意義

    上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院上海市高血壓研究所  王繼光

    過去一周發(fā)表的美國高血壓指南（“JNC 8”）和社區(qū)高血壓管理指南（ISH/ASH指南），名字雖有些差別，但實際上都面向全科醫(yī)生（general practitioner），包括我國的社區(qū)醫(yī)生，因此，學習這些指南，將對我國基層高血壓防止工作有一定借鑒意義。

    “JNC 8”將高血壓管理歸納為3個核心問題：什么樣的血壓需要藥物治療？應將血壓降低到什么水平？如何選擇降壓藥物才能將血壓降低到目標水平？對此，指南制定者分析了1966年以來的大規(guī)模降壓治療臨床試驗的證據(jù)，并提出了相應的嚴格分級的建議。

    ISH/ASH 指南雖并未像“JNC 8”一樣系統(tǒng)地分析證據(jù)，但指南寫作組由高血壓診治領域的

    專家學者組成，其對降壓治療臨床試驗證據(jù)有較全面的了解，因此，有關建議同樣充分考慮了相關的臨床試驗證據(jù)。另外，因為ISH的參與，指南也在一定程度上考慮了北美以外地區(qū)的情況。

    那么這些指南對我國基層高血壓防止工作到底有哪些借鑒意義呢？

    首先，根據(jù)年齡（大于或小于60歲）、種族（黑人與非黑人）、合并癥（糖尿?。?、靶器官損害（慢性腎?。?，決定啟動降壓藥物治療的血壓水平（時機）、治療目標與藥物（手段），這與我國2010版高血壓指南有相似之處，也與筆者一直以來強調(diào)的高血壓分級、分期、分型管理的理念一致。分級管理的核心是準確測量血壓，是降壓達標。分期管理與危險分層不同，分期的依據(jù)是合并癥、靶器官損害與并發(fā)癥，目的是明確疾病的嚴重程度、強化血壓管理。而分型管理則是考慮高血壓患者的病理生理學，年齡小血壓升高的原因可能更多是代謝因素，而年齡大則可能由于更嚴重的動脈硬化；黑人有更多鹽敏感導致的容量問題，而非黑人則更多的可能存在神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂。因此，新指南并未取消分級、分期或分型，而是采用了更加可執(zhí)行的方式、方法，使之在基層防止機構同樣可以有效進行。

    其次，“JNC 8”與JNC 7相比，在降壓治療藥物選擇和藥物推薦方式上都有很大變化，既推薦藥物種類，也推薦特定藥物及其劑量。在藥物的種類方面，利尿劑不再是唯一的啟動降壓治療的藥物。包括糖尿病患者在內(nèi)的所有高血壓患者，CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑等4類藥物均可作為啟動降壓治療的藥物。在推薦降壓藥物種類的同時，還明確列出了經(jīng)過臨床試驗驗證的特定藥物，并強調(diào)使用臨床試驗驗證過的治療劑量。當然，藥物未列出的原因可能各異，有些藥物可能是缺乏證據(jù)或證據(jù)不利，有的則可能是因為雖然有證據(jù)但不完全符合指南的入選標準。

    這些變化雖然看起來不大，但很可能會對高血壓防止工作產(chǎn)生深遠影響。

    點擊下載相關指南：

    2013 ESH/ESC動脈高血壓管理指南

    2014 ASH/ISH 社區(qū)高血壓管理指南

    2014 年成人高血壓管理指南（JNC8）

    《中國高血壓防止指南》（2010年修訂版）