歲末的高血壓領(lǐng)域可謂熱鬧非凡。1周內(nèi)，美國預(yù)防、檢測、評估和治療高血壓委員會（JNC）第8次報告專家組和美國高血壓學(xué)會（ASH）/國際高血壓學(xué)會（ISH）先后公布了高血壓指南。再加上上個月的美國心臟病學(xué)學(xué)院和美國心臟學(xué)會發(fā)布的高血壓管理科學(xué)建議，讓人有種“亂花漸欲迷人眼”的感覺。經(jīng)歷漫長的等待期后，各高血壓指南仍有較多不同的建議，說明高血壓領(lǐng)域部分問題仍存在爭議。

    ASH/ISH高血壓指南主要作者Michael Weber指出，ASH/ISH高血壓指南主要聚焦于“社區(qū)高血壓管理”.兩部指南有部分共同的作者，因此總體上，指南在大方向上一致，都建議給降壓目標(biāo)“松綁”,但在治療流程中又有差別（見圖1、2）。
 

                圖1  ASH/ISH指南中高血壓治療流程

        圖2  JNC8指南中高血壓治療流程

 
    JNC8指南根據(jù)年齡對降壓目標(biāo)值進行區(qū)分：≥60歲血壓目標(biāo)為<150/90 mm Hg,<60歲降壓目標(biāo)為<140/90 mm Hg.然而，在ASH/ISH高血壓指南中，80歲以上患者降壓目標(biāo)<150/90 mm Hg.在糖尿病和慢性腎臟病患者的降壓目標(biāo)上，ASH/ISH高血壓指南與JNC8指南完全一致，均建議<140/90 mm Hg.而于10年前公布的JNC7指南中，降壓目標(biāo)相對更嚴(yán)格，且主要根據(jù)合并癥情況來區(qū)分：無合并癥的高血壓患者目標(biāo)血壓<140/90 mm Hg,糖尿病和慢性腎臟病等心血管高危人群的目標(biāo)血壓<130/80 mm Hg.

    ASH主席William B White認為，兩部指南最大的不同點在于，JNC8指南堅持以非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)為標(biāo)準(zhǔn)。目前評估60歲以上收縮性高血壓患者的隨機對照研究僅有SHEP和Syst-EUR研究，而評估80歲以上高血壓患者的隨機對照研究僅有HYVET研究。JNC8專家組認為，在60歲以上高血壓患者中，目前無證據(jù)表明，收縮壓目標(biāo)值<140 mm Hg比<150 mm Hg更有獲益。而在ASH/ISH高血壓指南專家組看來，ALLHAT、ACCOMPLISH和VALUE等研究提示，對于大多數(shù)60——80歲高血壓患者，采用<140/90 mm Hg的降壓目標(biāo)更適合指導(dǎo)降壓治療；HYVET研究表明，80歲以上患者收縮壓≥160 mm Hg時開始啟動降壓治療，最終降至146 mm Hg,因此專家組建議僅以<50 mm Hg作為80歲以上患者的收縮壓降壓目標(biāo)。歸根到底，老年高血壓患者中隨機對照研究證據(jù)的缺失是兩部指南存異的主要原因。

    在初始一線降壓藥物的選擇上，兩部指南也存在一定的分歧。對于所有非黑人高血壓患者，JNC8指南建議，ACEI、ARB、鈣拮抗劑和噻嗪類利尿劑都可作為一線初始治療，β受體阻滯劑退出一線降壓行列；ASH/ISH高血壓指南則推薦ACEI或ARB作為60歲以下患者的首選一線治療，鈣拮抗劑或噻嗪類利尿劑作為60歲以上患者的首選一線治療。在黑人高血壓患者的一線降壓藥物上，兩部指南一致推薦鈣拮抗劑或噻嗪類利尿劑。對于血壓≥160/100 mm Hg的患者，ASH/ISH高血壓指南推薦初始兩藥聯(lián)合治療。

    來源：歲末高血壓指南大戲：“松綁”成主角。 醫(yī)師報 2013年12月26日

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    2014 ASH/ISH 社區(qū)高血壓管理指南

    2014年成人高血壓管理指南（JNC8）