6年前，84歲的老太太賀某因感冒前往北京朝陽醫(yī)院治療，其間因窒息變成植物人。在住院期間，護(hù)士錯將200CC的B型血輸給了O型血的賀某，導(dǎo)致老人病情加重，并于三個月后死亡。

    朝陽區(qū)醫(yī)學(xué)會組織7名專家對賀某的死亡進(jìn)行了鑒定，并認(rèn)定該病例為一級甲等醫(yī)療事故。朝陽醫(yī)院則認(rèn)為賀某的死亡與輸錯血無關(guān)，對事故的處理也一度停止，賀某的家屬隨后輾轉(zhuǎn)5年多追責(zé)未果。日前，在檢察機(jī)關(guān)的要求下，涉案護(hù)士閆某、劉某被移送至警方，二人因涉嫌醫(yī)療事故罪被刑事拘留。

    事發(fā)

    老人醫(yī)院內(nèi)窒息成植物人

    2007年11月8日，84歲的賀某因感冒來到朝陽醫(yī)院看病，在輸液一段時間不見好轉(zhuǎn)后，她被安排到綜合病房住院觀察治療。賀某的女婿趙先生回憶，當(dāng)時綜合病房的醫(yī)生告訴家屬老人病情嚴(yán)重，需轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療。于是下午3點，賀某在綜合科病房主治醫(yī)生及護(hù)士的陪同下，從醫(yī)院的乙樓推床轉(zhuǎn)入丙樓的ICU。

    由于當(dāng)天醫(yī)院患者很多，老人被轉(zhuǎn)移至ICU的過程多花了些時間，進(jìn)入電梯時，賀某突然出現(xiàn)昏迷并窒息，盡管事后ICU醫(yī)生采用心臟起搏等急救措施，但因為窒息時間過長，賀某身體嚴(yán)重殘疾變成植物人。

    家屬發(fā)現(xiàn)護(hù)士輸錯血型

    經(jīng)過一段時間的治療，賀某身體的各項指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。2007年11月25日，值班醫(yī)生決定為老人輸血鞏固治療。賀某的女兒蔣女士和女婿下午來到病房探望，突然發(fā)現(xiàn)正在輸血的賀某出現(xiàn)嘔吐、全身僵硬、抽搐的情況。

    “我當(dāng)時問護(hù)士怎么回事，但護(hù)士說可能老人痰太多導(dǎo)致。”蔣女士依然記得當(dāng)時病床監(jiān)測屏幕上顯示老人血壓為178/90,心律則達(dá)到了每分鐘132下，“家屬都以為這些異常是植物人的正常反應(yīng)，所以并沒有在意。”當(dāng)輸完一袋血后，趙先生叫來護(hù)士準(zhǔn)備輸另一袋血時忽然發(fā)現(xiàn)輸血袋上寫著字母B,他立即詢問護(hù)士B是什么意思，護(hù)士回答這是B型血，蔣女士立刻驚呼老人是O型血。

    “盡管被我們識破，但護(hù)士硬說老人不可能是O型血。”蔣女士回憶，隨后他們將主治醫(yī)生叫來檢查，醫(yī)生很快確認(rèn)護(hù)士將B型血錯輸給了O型血的母親。

    根據(jù)當(dāng)時的報告顯示，賀某被輸錯血后體溫升高至38度，身體嚴(yán)重浮腫并在皮膚表面出現(xiàn)大量黃疸性皮屑，嘔吐和抽搐癥狀更加嚴(yán)重。趙先生說，他當(dāng)時發(fā)現(xiàn)另一袋血放在病床旁邊的床頭柜上，血袋底下壓著一張輸血單，上面寫著的是對床昏迷的另一名患者的名字。

    在輸錯血之后，朝陽醫(yī)院組織輸血科和血液科主任進(jìn)行會診。趙先生透露，賀某每天要做很多的檢查、化驗和輸液，一直掙扎在生死線上，“老人都變成植物人了，還受了這么多罪”,三個月后，老人因醫(yī)治無效死亡。

    追責(zé)

    醫(yī)院建議家屬走法律程序

    賀某的家屬告訴記者，此后他們向醫(yī)院提出追責(zé)**的要求，但是在近一年的時間里朝陽醫(yī)院沒有給他們?nèi)魏窝a償。

    據(jù)了解，2008年2月29日，朝陽醫(yī)院醫(yī)療安全委員會曾召開會議，對賀某錯誤輸血事故進(jìn)行討論，并給出一系列處理辦法，這包括了對當(dāng)事人立即調(diào)離工作崗位，不再從事重癥監(jiān)護(hù)和急診護(hù)理工作，并對當(dāng)事人作出扣除獎金半年的經(jīng)濟(jì)處罰等措施。

    對于錯誤輸血造成的后果，朝陽醫(yī)院專家委員會一致認(rèn)為賀某錯誤輸血之后沒有出現(xiàn)急性溶血反應(yīng)以及與錯誤輸血相關(guān)臟器的損傷，所以事故不是導(dǎo)致患者死亡的直接和主要原因，此外，院方也曾認(rèn)定應(yīng)給予患者家屬經(jīng)濟(jì)補償。

    此后，朝陽醫(yī)院與賀某的家屬進(jìn)行了協(xié)調(diào)，但因責(zé)任人處理問題和補償金額的差距沒有談妥，朝陽醫(yī)院隨后建議家屬走法律途徑解決此問題。賀某的家屬只得向朝陽區(qū)衛(wèi)生局投訴，并要求朝陽區(qū)醫(yī)學(xué)會進(jìn)行技術(shù)鑒定。

    記者從當(dāng)年朝陽區(qū)醫(yī)學(xué)會出具的報告看到，2009年7月，該學(xué)會根據(jù)醫(yī)療事故組織急癥科專家3人、血液科專家2人和護(hù)理專家2人進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

    朝陽醫(yī)學(xué)會認(rèn)為，北京朝陽醫(yī)院違反《靜脈輸血護(hù)理操作規(guī)程》誤將200CC“B”型血輸給O型血的賀某，患者輸入異型血后，出現(xiàn)一過性心律增快、體溫升高、呼吸加快、血壓改變，化驗檢查顯示其血色素血小板有所下降，轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素升高，由此給賀某病情帶來一定影響。

    鏈接

    “醫(yī)療事故行政處罰辦法”停用

    2005年，北京市衛(wèi)生局發(fā)布并實施了《北京市醫(yī)療事故行政處罰暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）。這也是第一部對***制定的《醫(yī)療事故處理條例》相關(guān)內(nèi)容細(xì)化的地方性行政規(guī)范性文件。

    該《辦法》在頒布之初受到廣泛爭議，《辦法》明確表述醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一級甲等醫(yī)療事故中被認(rèn)定完全責(zé)任和主要責(zé)任時，將被吊銷***；被認(rèn)定負(fù)次要責(zé)任和輕微責(zé)任時將被處以限期停業(yè)整頓。

    針對2005年***的《辦法》，北京市衛(wèi)生局曾在媒體上表示，《辦法》實施前，此類醫(yī)療事故絕大多數(shù)發(fā)生在私營小醫(yī)院或“黑”診所，但實施后，接連幾起醫(yī)療事故均發(fā)生于三甲醫(yī)院。而因為一起醫(yī)療事故，剝奪更多患者的就診治病權(quán)利，顯然無法實現(xiàn)。

    2010年11月8日，北京市衛(wèi)生局在官方網(wǎng)站上發(fā)布公告，《北京市醫(yī)療事故行政處罰暫行辦法》被正式廢止。

    定性

    該病例為一級甲等醫(yī)療事故

    根據(jù)朝陽醫(yī)院提供的病歷報告，賀某為高齡女性，且患有粒細(xì)胞缺乏、肺部感染、冠心病、陳舊心梗、心功能IV級、II型糖尿病、腎功能不全、高血壓3級極高危組。但對于當(dāng)年這份朝陽醫(yī)院提供的病歷的權(quán)威性，賀某的家屬則存在異議，趙先生曾提供賀某住院之前的體檢報告，在日常例行體檢中，賀某并沒有這些癥狀。

    醫(yī)學(xué)會專家組認(rèn)為，賀某屬于高危人群，輸血錯誤給患者病情造成一定影響，對于患者的死亡不排除沒有因果影響。

    經(jīng)過討論，朝陽區(qū)醫(yī)學(xué)會最后認(rèn)定，根據(jù)中華人民共和國***第351號令，《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》以及《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，賀某病例構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故，北京朝陽醫(yī)院負(fù)次要責(zé)任。

    舉報

    時隔5年多涉案人員被刑拘

    按照2005年北京市衛(wèi)生局頒布的《北京市醫(yī)療事故行政處罰暫行辦法》規(guī)定，所屬醫(yī)院如構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故次要責(zé)任的將被處以限期停業(yè)整頓的處罰，朝陽區(qū)衛(wèi)生局于2010年1月將此醫(yī)療事故行政處罰通知書移送至北京市衛(wèi)生局處理，但市衛(wèi)生局審查后認(rèn)為該《辦法》被暫停，未作為行政處罰的依據(jù)。

    2010年11月10日，北京市衛(wèi)生局依照2002年***頒布的《醫(yī)療事故處理條例》第五十五條第一款，對朝陽醫(yī)院作出了“警告”的行政處罰。

    2011年4月，經(jīng)過一年的處理，兩名涉案醫(yī)護(hù)人員劉某和閆某被朝陽區(qū)衛(wèi)生局吊銷了護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。按照我國規(guī)定，衛(wèi)生行政部門隨后應(yīng)將涉案醫(yī)護(hù)人員移送**機(jī)關(guān)，但在此后長達(dá)兩年多的時間里，賀某的家屬多次向朝陽區(qū)衛(wèi)生局提出要將涉案護(hù)士移送**機(jī)關(guān)的請求，都被朝陽區(qū)衛(wèi)生局以各種理由拒絕。

    賀某的家屬于今年5月以實名舉報的方式將朝陽區(qū)衛(wèi)生局舉報至檢察院，檢方在調(diào)取了當(dāng)年的鑒定報告并聽取了相關(guān)人員的匯報后于今年8月向朝陽區(qū)衛(wèi)生局發(fā)函，要求將涉案醫(yī)護(hù)人員閆某、劉某移送**機(jī)關(guān)以涉嫌醫(yī)療事故罪給予刑事處理。

    據(jù)了解，今年10月27日，朝陽**分局正式對醫(yī)護(hù)人員劉某和閆某涉嫌醫(yī)療事故一案正式立案，當(dāng)天，平房派出所民警將二人在住處控制后帶回，閆某和劉某因涉嫌醫(yī)療事故罪被刑事拘留。目前，二人已被取保候?qū)彙?br />
    涉案人員被刑拘后，賀某的家人表示，如今他們暫時不想賠償?shù)膯栴}，他們要求朝陽醫(yī)院能夠公開致歉，并繼續(xù)追究此案中失職人員的責(zé)任。