首次落地！新型監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋所有定點醫(yī)院

10月16日上午，河南省醫(yī)保局發(fā)布了《關于全面推進醫(yī)療保障智能場景監(jiān)控系統(tǒng)應用的通知》（以下簡稱《通知》）。

其中明確，按照“所有統(tǒng)籌區(qū)全面開展、各級各類醫(yī)療機構兼顧、重點監(jiān)管場景全部覆蓋”的原則，利用兩年時間，在全省范圍內推行智能場景監(jiān)控系統(tǒng)建設應用，建立覆蓋市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn) (街道) 三級醫(yī)保智能監(jiān)管體系，實現各類醫(yī)藥服務行為的全面、及時、高效監(jiān)管。

文件細則顯示，兩年后河南省所有醫(yī)院通過“視頻監(jiān)控+人臉識別”技術，對定點醫(yī)藥機構的醫(yī)藥服務行為、參保人的就醫(yī)購藥行為等進行實時監(jiān)控，實現診療數據和服務影像的實時對比，同步在線監(jiān)控，實現對血透、門診慢特病、門診統(tǒng)籌、康復理療、住院等全方位監(jiān)控。

就在不久前（9月13日），國家醫(yī)保局便發(fā)布了《關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》，提出國家醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)建設的兩步走戰(zhàn)略，最終打造一張全國范圍的智能監(jiān)控“天羅地網”。

河南省此次文件的下發(fā)，也正是國家級文件在全國范圍內首次落地！

與國家醫(yī)保局的要求相比，河南省的兩步走戰(zhàn)略則將進度拉得更快，隨著醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的加速全面上線，勢必會對院內查賬模式帶來巨大影響。

智能化監(jiān)管發(fā)威，查賬方式重大變革！

《通知》明確，要依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，構建醫(yī)藥服務場景線上線下聯(lián)動、全方位覆蓋的一體化監(jiān)控體系。運用人工智能、生物識別、大數據等技術，借助智能場景監(jiān)控醫(yī)保服務終端、便攜式認證服務終端等智能感知設備，實施從場景數據采集、識別、分析到發(fā)現、預警、指揮調度、稽核、處理的全流程閉環(huán)監(jiān)管。

并強調完善功能模塊，尤其是以下兩部分：

其一，推行智能場景監(jiān)控系統(tǒng)的事前提醒、事中預警和事后審核等模塊功能應用，部署智能場景監(jiān)控系統(tǒng)感知終端設備，運用“視頻監(jiān)控+人臉識別”技術，實現診療數據和服務影像的實時對比，同步在線監(jiān)控，實現對血透、門診慢特病、門診統(tǒng)籌、康復理療、住院等全方位監(jiān)控。

其二，實現HIS系統(tǒng)、兩定機構業(yè)務管理系統(tǒng)、進銷存系統(tǒng)通過醫(yī)保信息平臺與智能場景監(jiān)控系統(tǒng)實時互通，構建貫穿事前、事中、事后的全過程、“線上+線下”相結合的監(jiān)管模式。

在各業(yè)務系統(tǒng)信息互通和先進工具的加持下，智能場景監(jiān)控系統(tǒng)將充分發(fā)揮威力，精準抓取疑點和違規(guī)線索。

與受時間、空間、信息差等限制的傳統(tǒng)飛檢方式相比，這種監(jiān)管是實時、無間斷的，是智能、基于大數據精準分析的，是全方位、無死角、全流程閉環(huán)的。

不僅如此，今年5月1日開始正式實施的《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》中明確提到：醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數據篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險的，可啟動飛行檢查。

這樣一來，便是將醫(yī)保智能監(jiān)控與醫(yī)保突襲飛檢結合，真正構建起線上線下聯(lián)動的監(jiān)控體系！

醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)年底前全國上線，全國醫(yī)保進入智能監(jiān)管大時代

目前，智能監(jiān)管子系統(tǒng)已在全國31個?。ê鴪F）的醫(yī)保部門上線運行，覆蓋全國九成以上的統(tǒng)籌地區(qū)，接下來的三個多月內，最后不到一成的統(tǒng)籌地區(qū)也將完成全面覆蓋。

此外，全國醫(yī)保飛檢也在同步進行。

近年來，通過飛行檢查等手段，已經形成醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢，但是“跑冒滴漏”等老問題尚未根治，必須強化智能監(jiān)控和大數據監(jiān)管應用，構建事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程的技術防線。

早在2016年，國務院就在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提到，全面實現醫(yī)保智能監(jiān)控，時至今日，醫(yī)保智能監(jiān)控逐漸走向落地。

基于兩庫建設，對于“明確違規(guī)”的規(guī)則運行結果，醫(yī)保監(jiān)管機構可以實現對違法違規(guī)行為的自動攔截，2022年開始，國家醫(yī)保局陸續(xù)建立反欺詐數據監(jiān)測專區(qū)，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現”“重點藥品監(jiān)測分析”等大數據模型。

飛行檢查+智能監(jiān)管，醫(yī)保基金監(jiān)管工作成體系推進

國家醫(yī)保局正在逐漸構建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系——通過飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會監(jiān)督等多種監(jiān)管方式，成體系地推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。

一是點線面結合，推進飛行檢查、專項整治和日常監(jiān)管常態(tài)化；

二是現場和非現場相結合，推動智能監(jiān)控常態(tài)化。

隨著醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)的成熟，今年的打擊欺詐騙保專項整治已經開始更加重視大數據監(jiān)管，通過強化已有醫(yī)保反欺詐大數據模型應用，推動建立一批重點領域的反欺詐大數據模型，逐步構建非現場監(jiān)管和現場監(jiān)管有機結合的監(jiān)管新模式，推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力提升。

歸根結底是希望通過智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)的應用，將基金監(jiān)管關口前移，力爭“抓早抓小”“防微杜漸”，幫助醫(yī)療機構強化自我管理、激發(fā)內生動力、增強行業(yè)自律、自覺規(guī)范醫(yī)療服務行為，真正實現“源頭治理”，讓人民群眾享受到更加規(guī)范合理的醫(yī)療服務。

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