簡(jiǎn)介

行軍性血紅蛋白尿是一種以劇烈運(yùn)動(dòng)，特別是長(zhǎng)時(shí)間走、跑后出現(xiàn)短暫性血尿?yàn)樘卣鞯娜苎约膊?/span>。因1881年Fleischer首次發(fā)現(xiàn)它是在一名長(zhǎng)途行軍的士兵身上而得名。除了運(yùn)動(dòng)距離和速度外，路面硬度和所穿鞋子的性能也可影響行軍性血紅蛋白尿的發(fā)作。光腳運(yùn)動(dòng)時(shí)腳底毛細(xì)血管產(chǎn)生物理和機(jī)械溶血就可能引起肉眼血尿。由于肉眼血尿癥狀在停止運(yùn)動(dòng)后不久就會(huì)自行消失，所以本病患者醫(yī)院就診率不高。行軍性血紅蛋白尿患者的主要癥狀包括惡心、腹痛、肌肉痛和足痛。行軍性血紅蛋白尿伴急性腎損傷的病例非常罕見(jiàn)。因此，我們報(bào)告一例運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的行軍性血紅蛋白尿病例，腎活檢近端小管細(xì)胞普魯士藍(lán)鐵染色陽(yáng)性。 

案例展示

患者男性，15歲，在劇烈運(yùn)動(dòng)2天后出現(xiàn)發(fā)燒(T：37°C)、頭暈和惡心。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示高膽紅素血癥：總膽紅素3.8 mg/dL，急性腎損傷：血清肌酐3.11 mg/dL，估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)為26 mL/min/1.73m2。血清肌酸激酶正常。這提示造成血紅蛋白尿的原因是溶血，而飛沫橫紋肌溶解。無(wú)代謝性酸中毒和電解質(zhì)異常。既往無(wú)腎臟病史，未服用任何藥物。高尿酸血癥(尿酸12.7 mg/dL)、高膽紅素血癥(間接膽紅素升高為主)、LDH升高，尿潛血陽(yáng)性;但未檢出血尿(表1)?；颊呱砀?73.5 cm，體重64.6 kg，長(zhǎng)度與體重百分位數(shù)，心率：53/min；血壓：144/83 mmHg。查體未發(fā)現(xiàn)異常。腹部CT示雙腎均無(wú)異常?；颊?/span>紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)和Ham 's試驗(yàn)均為陰性。紅細(xì)胞數(shù)量及外周血涂片均未見(jiàn)異常。腎活檢組織學(xué)：輕微腎小球異常(圖1a)。腎小管大量含鐵血黃素沉積，可見(jiàn)管型(圖1b)。免疫熒光分析無(wú)特殊(圖1c)。普魯士藍(lán)鐵染色示近端小管大量含鐵血黃素沉積(圖1d)。電鏡下未發(fā)現(xiàn)電子致密沉積;然而，在近端小管觀察到含有鐵顆粒的溶酶體(圖1e)。

圖1 a組織學(xué)檢查示輕微腎小球異常。b小管內(nèi)有管型和含鐵血黃素沉積。c免疫熒光分析無(wú)顯著發(fā)現(xiàn)。d普魯士藍(lán)鐵染色檢測(cè)到近端小管大量含鐵血黃素沉積。e電鏡下未見(jiàn)電子致密沉積，近端小管中可見(jiàn)含鐵顆粒的溶酶體

腎活檢示近端小管含鐵血黃素沉積，提示行軍性血紅蛋白尿。告知患者臥床休息?；颊呷朐旱?天至第3天予90 mmol/L鈉的低滲溶液1000ml進(jìn)行補(bǔ)液，另口服電解質(zhì)補(bǔ)液1000ml?；颊叱隽考s為1500-2000ml/天。復(fù)查患者eGFR從27 mL/min/1.73m2改善到90 mL/min，膽紅素水平恢復(fù)正常?；颊吒吣懠t素血癥及尿潛血陽(yáng)性為溶血所致。故在臥床休息及補(bǔ)液后，高膽紅素血癥和尿潛血都得到改善。隨訪1年。該患者恢復(fù)了專業(yè)運(yùn)動(dòng)聯(lián)系，注意避免脫水和劇烈運(yùn)動(dòng)，患者后續(xù)情況穩(wěn)定，無(wú)急性腎損傷和溶血。 

討論

行軍性血紅蛋白尿常表現(xiàn)為馬拉松、空手道、劍道等劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)短暫性血紅蛋白尿。這些運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)是足部重復(fù)接觸地面，產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力導(dǎo)致血管內(nèi)溶血。實(shí)驗(yàn)室檢查可出現(xiàn)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血肌酸激酶、乳酸脫氫酶(LDH)升高，血清結(jié)合珠蛋白降低，尿潛血呈陽(yáng)性。

有報(bào)道稱跳康茄鼓引起的血紅蛋白尿不僅出現(xiàn)足部溶血，還可出現(xiàn)手部溶血。在本病例中，溶血相關(guān)的指標(biāo)如間接膽紅素和乳酸脫氫酶顯著增加。如果患者出現(xiàn)尿潛血陽(yáng)性但未見(jiàn)紅細(xì)胞，就需鑒別血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿。診斷應(yīng)考慮陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿(PNH)、橫紋肌溶解癥、行軍性血紅蛋白尿。

當(dāng)發(fā)生血管內(nèi)溶血時(shí)，血漿中的游離血紅蛋白對(duì)NO（松弛平滑肌和抑制血小板聚集）有強(qiáng)大的吸附力，從而導(dǎo)致血管痙攣。血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成。在PNH患者中，65%的患者患有慢性腎病(CKD)， 21%的患者處于CKD 3-5[期。目前認(rèn)為，血管內(nèi)溶血引起腎功能不全的機(jī)制是由于分子量高而未被過(guò)濾的含鐵血黃素在近端小管進(jìn)行性沉積。含鐵血黃素還可積聚在上皮細(xì)胞，引起腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致腎損傷。由于行軍性血紅蛋白尿溶血量比PNH小，因此前者引起急性腎損傷的病例報(bào)告很少。行軍性血紅蛋白尿患者的溶血容量?jī)H為6 - 40ml，既往報(bào)道也未見(jiàn)腎小管功能功能障礙。因此，鮮有行軍性血紅蛋白尿病例行腎活檢。在本病例中，近端小管觀察到含鐵血黃素沉積，電子顯微鏡下觀察到溶酶體中也有鐵顆粒，故確診行軍性血紅蛋白尿。同樣值得注意的是，行軍性血紅蛋白尿的發(fā)病機(jī)制有可能是紅細(xì)胞膜異常。有報(bào)道稱在3例三月血紅蛋白尿患者中發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)中缺乏低分子量蛋白帶。雖然該報(bào)道尚未闡明引起溶血的機(jī)制，但推測(cè)紅細(xì)胞膜異?；颊哌\(yùn)動(dòng)時(shí)可能會(huì)誘發(fā)血紅蛋白尿。然而，本病例的紅細(xì)胞膜未發(fā)現(xiàn)異常，紅細(xì)胞數(shù)量及外周血涂片均未見(jiàn)異常。在臥床休息和補(bǔ)液后，高膽紅素血癥和尿潛血癥狀得到改善。我們推測(cè)，即使在紅細(xì)胞膜沒(méi)有異常的患者中，運(yùn)動(dòng)本身也有可能引起紅細(xì)胞脆性的改變和膜結(jié)構(gòu)的損害，最終促進(jìn)溶血。脫水細(xì)胞對(duì)剪切應(yīng)力更敏感更脆弱。提示劇烈運(yùn)動(dòng)后嚴(yán)重脫水導(dǎo)致含鐵血黃素的積累從而促進(jìn)了血管內(nèi)溶血和腎小管萎縮，繼而導(dǎo)致急性腎損傷。

穿鞋可以防止血紅蛋白尿的復(fù)發(fā)，它可以保護(hù)足部不受外界刺激。行軍性血紅蛋白尿是一種發(fā)生在劇烈運(yùn)動(dòng)后的溶血性疾病，由于缺乏明確的診斷，其患病率非常罕見(jiàn)。綜上所述，本報(bào)告提醒人們，在高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后，隱匿性肉眼血尿病例可發(fā)生血紅蛋白尿。