誰之錯？

案情簡介

患者谷先生（50歲）,11個月前曾在市醫(yī)院住院12天，出院診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、非ST段抬高性心肌梗死、缺血性心肌病、冠脈支架植入手術(shù)后、心功能Ⅱ級、高脂血癥、膽囊炎并膽囊結(jié)石。

此次因心臟不適再次入住市醫(yī)院心血科住院治療，經(jīng)初步診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性心肌梗塞、冠脈支架術(shù)后、不穩(wěn)定性心絞痛、心功能不全-心功能Ⅲ級。

住院次日行冠脈造影術(shù)，在實施手術(shù)半小時后，患者出現(xiàn)室顫，醫(yī)生進行除顫一次，給予舌下含服硝酸甘油。

兩個半小時后患者再次出現(xiàn)室顫，醫(yī)生給予藥物和心臟按壓，10分鐘后患者意識恢復，約3分鐘后患者再次出現(xiàn)室顫，經(jīng)搶救無效死亡。

雙方于當日對病歷進行封存。經(jīng)尸檢，患者的死亡原因系介入治療中右冠狀動脈內(nèi)膜破裂出血心臟血管應(yīng)激性痙攣引發(fā)室顫致急性循環(huán)衰竭。

 

家屬單方委托甲司法鑒定中心進行醫(yī)療損害鑒定，鑒定意見為：市醫(yī)院在對死者的診療過程中存在未盡告知，風險預(yù)見，危險后果回避等應(yīng)盡的注意義務(wù)，存在明顯過錯，與死亡后果之間存在因果關(guān)系，應(yīng)負主要責任，建議參與度評定為70%。

此后，家屬訴訟至法院，要求市醫(yī)院賠償各項經(jīng)濟損失共計76萬余元。

法院審理

市醫(yī)院對家屬單方申請的鑒定意見提出異議，一審法院委托乙司法鑒定機構(gòu)進行醫(yī)療損害鑒定。

鑒定意見認為，1.住院病歷中，血脂、血糖、心肌酶、心梗三項、超聲等必需的輔助檢查無報告單，無術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、尸解的知情同意書、尸體解剖告知書等書面材料，違反診療常規(guī)。

2.醫(yī)患溝通記錄無手術(shù)替代方案。手術(shù)志愿書無患者及委托代理人簽名（僅有指紋），未盡到充分的告知義務(wù)。

3.經(jīng)解剖證實，手術(shù)損傷右冠脈開口3.5CM處血管內(nèi)膜，右心室前壁新鮮心肌梗死。

患者死亡與冠脈支架術(shù)醫(yī)療行為存在直接因果關(guān)系，過錯參與度建議為75%。市醫(yī)院申請重新鑒定未獲一審法院準許。

一審法院另查明，乙司法鑒定機構(gòu)的兩名鑒定人均具有法醫(yī)臨床鑒定及法醫(yī)病理鑒定資質(zhì)，出具鑒定意見前未邀請具有心臟專業(yè)的醫(yī)生進行探討。

 

市醫(yī)院的專家輔助人對法醫(yī)病理檢驗報告「由于內(nèi)膜的出血導致冠脈痙攣誘發(fā)室顫」的說法認為，根據(jù)《中國冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療推薦路徑》一文，手術(shù)過程會不可避免地發(fā)生內(nèi)膜損傷，這是正常的手術(shù)策略，內(nèi)膜夾層破裂與最后的室顫沒有因果關(guān)系。

患者直接死亡的原因是室顫，但室顫是一種嚴重的惡性心律失常，心室率達350-600次/分，心室失去了泵血功能，病人沒有生命體征，患者死亡原因是嚴重冠脈三支病變的基礎(chǔ)上誘發(fā)的心肌缺血缺氧導致室顫發(fā)生。

根據(jù)尸檢報告心包無破裂，打開心包腔無積液及心臟心肌細胞廣泛壞死，壞死區(qū)大片肉芽組織形成，且根據(jù)造影手術(shù)過程錄像，均不能證實患者死亡原因系市醫(yī)院手術(shù)致死，鑒定意見不足以證實醫(yī)方承擔75%的責任。

 

一審法院認為，因心臟病不同于其他病癥，乙司法鑒定機構(gòu)其兩名鑒定人均不具備心臟介入手術(shù)臨床資質(zhì)及經(jīng)歷，且未邀請心臟介入手術(shù)專業(yè)人員進行探討的情況下僅根據(jù)尸檢報告即得出醫(yī)院的過錯參與度75%，故對此不予采信。結(jié)合專家輔助人的意見，酌定市醫(yī)院承擔40%的賠償責任較為適宜，判決市醫(yī)院賠償患方37萬余元。

 

醫(yī)、患雙方均不服判決提起上訴。

二審法院認為，乙司法鑒定機構(gòu)的鑒定程序合法，本案的委托鑒定事項在該所及鑒定人的執(zhí)業(yè)范圍之內(nèi)，一審法院認為其不具備鑒定資質(zhì)意見有誤，且患方自行委托的鑒定參與度評定為70%，一審法院委托的過錯參與度參考為75%，故一審法院酌定過錯參與度為40%的意見有誤，改判市醫(yī)院的過錯責任為75%，賠償患方68萬余元。

法律簡析

醫(yī)療損害責任糾紛案件的專業(yè)性非常強，不僅是法律問題，更涉及到復雜的醫(yī)學問題，法官一般不具有醫(yī)學方面的專業(yè)知識，目前醫(yī)療損害責任糾紛案件的審判，往往都需先經(jīng)過醫(yī)療損害鑒定程序。

醫(yī)療損害鑒定意見作為民事訴訟的證據(jù)一種，鑒定意見中的原因力（參與度）一定程度上決定了責任比例的劃分，法官多是以參考鑒定意見來確定醫(yī)療過錯以及該過錯在醫(yī)療損害后果中的原因力大小，從而在醫(yī)療損害責任糾紛案件中出現(xiàn)了以鑒代審的現(xiàn)象。

 

據(jù)醫(yī)法匯《2021年全國醫(yī)療損害責任糾紛案件大數(shù)據(jù)報告》分析，2021年涉及鑒定的二審案件中，法院完全采信鑒定意見的案件為1173件，占比87%，部分采信為167件，占比12%，不采信的僅有3件，鑒定意見采信率（包括完全采信和部分采信的情形）高達99%，由此可見，在審判實踐中，鑒定意見往往決定了案件的最終審理結(jié)果。

在醫(yī)療損害鑒定意見出具之后，很多當事人會提出異議，但是審判實踐中對不利鑒定啟動重新鑒定程序是非常困難的，人民法院只有在鑒定人不具備相應(yīng)資格、鑒定程序嚴重違法的、鑒定意見明顯依據(jù)不足等情形下，才會準許重新鑒定。這就要求當事人對于申請醫(yī)療損害鑒定更加謹慎，尤應(yīng)重視鑒定程序中的聽證陳述環(huán)節(jié)以及專家輔助人制度的運用。

 

專家輔助人是法學理論界對訴訟法中具有專門知識的人的一種稱謂，是指在科學、技術(shù)以及其他專業(yè)知識方面具有特殊專門知識或者經(jīng)驗的人員根據(jù)當事人的聘請并經(jīng)人民法院準許，出庭輔助當事人對訴爭的案件事實所涉及的專門性問題進行說明或者發(fā)表意見和評論的人。

在醫(yī)療損害責任糾紛案件中，當事人可以申請一至二名具有醫(yī)學專門知識的人出庭，對鑒定意見或者案件的其他專門性事實問題提出意見，協(xié)助當事人就醫(yī)學專業(yè)問題進行質(zhì)證。具有專門知識的人在法庭上就專業(yè)問題提出的意見，視為當事人的陳述，經(jīng)質(zhì)證可以作為認定案件事實的根據(jù)。

本案中市醫(yī)院在一審法院不予同意重新鑒定申請的情形下，依法申請專家輔助人出庭參與質(zhì)證，從而達到了在一審程序中對抗司法鑒定意見的目的。

 

另外，本案一審法院對于鑒定意見的處理是存在矛盾的，其一方面認為乙司法鑒定機構(gòu)的兩名鑒定人均不具備心臟介入手術(shù)臨床資質(zhì)及經(jīng)歷，對該鑒定意見中的原因力評定不予采信；

另一方面，又認為乙鑒定機構(gòu)具備醫(yī)療損害鑒定資質(zhì)，鑒定人具備所涉專業(yè)的臨床醫(yī)學、法醫(yī)學資質(zhì)，對市醫(yī)院申請重新鑒定的請求不予支持。司法鑒定人是指運用科學技術(shù)或者專門知識對訴訟涉及的專門性問題進行鑒別和判斷并提出鑒定意見的人員。

司法鑒定人具備司法部規(guī)定的條件，并且經(jīng)省級司法行政機關(guān)審核登記，取得《司法鑒定人執(zhí)業(yè)證》后，即可按照登記的司法鑒定執(zhí)業(yè)類別，從事司法鑒定業(yè)務(wù)。故本案中二審法院查明兩名鑒定人均具有法醫(yī)臨床鑒定及法醫(yī)病理鑒定資質(zhì)后，認定乙司法鑒定機構(gòu)的鑒定程序合法，對一審法院的判決予以改判。

 

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）

來源｜醫(yī)法匯

作者｜醫(yī)法匯

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