PPH加硬化劑注射術(shù)治療重度直腸前突45例
2019-03-02 15:40
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：苗建營(yíng)
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)聯(lián)合硬化劑注射術(shù)治療重度直腸前突具有操作簡(jiǎn)單，遠(yuǎn)、近期療效顯著，并發(fā)癥、后遺癥少，痛苦小，傷口愈合快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上有效可行的治療方法，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。
摘要：探討應(yīng)用痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH術(shù)）加硬化劑注射，治療重度直腸前突導(dǎo)致的出口梗阻型便秘患者的臨床應(yīng)用可行性。治療45例患者，其中痊愈35例（77.78%），顯效5例（11.11%），好轉(zhuǎn)3例（6.67%），無(wú)效2例（4.44%），總有效率95.56%。結(jié)果表明該治療方法治療重度直腸前突取得滿意的療效。
關(guān)鍵詞：痔上黏膜環(huán)切術(shù) 硬化劑注射 直腸前突
1、臨床資料
1.1 一般資料 本組患者均為女性，年齡26-65歲，平均44.38±11.53歲；病程11月-32年，平均年限9.76±8.25年。臨床表現(xiàn)為有排便困難，肛門梗阻感，排便不盡感，排便時(shí)間延長(zhǎng)，部分病人需手助排便，均有服用瀉藥或開(kāi)塞露灌腸史；肛直腸指診在直腸前壁觸及囊袋突入陰道內(nèi)，用力時(shí)囊袋突出明顯；直腸排糞造影顯示壺腹部遠(yuǎn)端囊狀突向前方。按突出深度分為三度，小于6mm為正常，Ⅰ度：6～15mm；Ⅱ度：大于15mm～30mm；Ⅲ度：大于30mm。本組試驗(yàn)病例選擇的是Ⅲ度直腸前突的患者。
1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前按肛腸科常規(guī)準(zhǔn)備,術(shù)前晚上或術(shù)晨予甘油灌腸劑110ml清潔灌腸,術(shù)前晚及術(shù)日晨禁食水，術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
1.3 手術(shù)方法 患者取左側(cè)臥位，腰麻后常規(guī)局部消毒，鋪無(wú)菌巾單，消毒腸腔，置入特制肛管擴(kuò)張器，取出內(nèi)栓并加以固定，放入荷包縫合輔助肛鏡，在距齒狀線上2.5～3.0cm做荷包縫合，荷包縫線應(yīng)全部潛行黏膜下層并保持在同一水平，一般行單荷包縫合，也可根據(jù)實(shí)際情況行雙重荷包縫合，放入釘合器(stapler)，按使用程序?qū)⒑砂€收緊并打結(jié)，旋緊釘合器至安全紅線位置，女性患者注意切勿夾入陰道后壁組織，擊發(fā)釘合器，保持其在關(guān)閉狀態(tài)30s后旋松四分之一圈并取出釘合器，注意檢查切除黏膜的完整性，檢查吻合口有無(wú)活動(dòng)性出血 ,對(duì)出血點(diǎn)行 8 字縫扎止血，在吻合口上方1-2cm處，同一水平面上選取3、6、9、12點(diǎn)，在黏膜下層處點(diǎn)狀注射1：1的消痔靈注射液，每點(diǎn)注射消痔靈3ml，按揉注射區(qū)，使藥液均勻分布，再次檢查有無(wú)出血，若無(wú)活動(dòng)性出血，消炎痛栓及凡士林紗條納肛，無(wú)菌紗布加壓包扎，釘子帶固定。
1.4術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)天予我科自行熬制的藥膳粥，并靜點(diǎn)抗生素，次日開(kāi)始以中藥?kù)疃咀〈?0g（我科自行研制）坐浴熏洗，生肌玉紅膏肛門傷口大換藥治療，對(duì)術(shù)后下墜感明顯的患者可給予甲硝唑葡萄糖注射液40ml保留灌腸，術(shù)后3-5日體溫不高于37.5℃都屬于正?，F(xiàn)象，屬于吸收熱，不必處理。
1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)判定
根據(jù)《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。
(1) 治愈：術(shù)后排便時(shí)間 5 ～10 分鐘左右，無(wú)排便困難，肛門梗阻感，排便不盡感等癥狀。指診：直腸前突消失，腸腔通暢。術(shù)后排糞造影檢查與術(shù)前相比：直腸前突消失。
(2)顯效：臨床癥狀有明顯好轉(zhuǎn)。指診及術(shù)后排糞造影檢查與術(shù)前相比：直腸前突較治療前有明顯改善，但并未完全消失。
(3) 好轉(zhuǎn)：部分臨床癥狀比治療前有所改善，指診或排糞造影示直腸前突深度比療前有所改善。
(4) 無(wú)效：癥狀、指診及術(shù)后排糞造影檢查，均無(wú)明顯改善。
2、結(jié) 果
本組 45 例患者均順利完成手術(shù) ,手術(shù)時(shí)間 30～45 min ,術(shù)后無(wú)局部感染、大出血、尿潴留感，5例患者有輕度肛門墜脹不適感，術(shù)后 5～7d出院。治療45例患者，其中痊愈35例（77.78%），顯效5例（11.11%），好轉(zhuǎn)3例（6.67%），無(wú)效2例（4.44%），總有效率95.56%。，無(wú)并發(fā)癥，隨訪1.5-2年，療效滿意。
3、討論
解剖學(xué)已經(jīng)證實(shí)，在直腸和陰道之間有一層被稱為尿生殖隔的堅(jiān)固結(jié)締組織，這層隔膜就位于陰道粘膜下，被看作是陰道壁的一部分，直腸陰道薄膜本身是一層纖維肌肉層，它含有平滑肌、膠原蛋白及彈力蛋白，保護(hù)、支撐會(huì)陰體以阻止直腸膨入陰道。直腸前突的確切原因還不清楚，一個(gè)眾所周知的危險(xiǎn)因素就是分娩，因?yàn)榉置淇稍斐膳璧桌炫蛎浐湍蛏掣暨^(guò)度牽張。目前治療直腸前突的外科術(shù)式和手術(shù)入路有很多種，包括經(jīng)陰道、經(jīng)直腸、經(jīng)會(huì)陰，以及上述各種入路相結(jié)合，并可聯(lián)合應(yīng)用網(wǎng)片修復(fù)。所有術(shù)式都是矯正直腸前突的缺陷、恢復(fù)直腸正常的生理結(jié)構(gòu)[2]。因此手術(shù)治療時(shí)必須嚴(yán)格把握其手術(shù)適應(yīng)癥[3]：①有典型的臨床表現(xiàn);②排糞造影有典型的 X 線表現(xiàn);③ 經(jīng)過(guò)3個(gè)月正規(guī)非手術(shù)治療癥狀、體征無(wú)好轉(zhuǎn),療效不明顯;④結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)檢查功能正常;⑤恥骨直腸肌的肌電圖檢查正常。
今天我們所探討的術(shù)式是通過(guò)吻合器環(huán)切可以將松弛的下端直腸的黏膜、黏膜下層切除，縮小了直腸前突的寬度和深度，增加了直腸前壁的張力，從而改善了癥狀，吻合口形成的瘢痕及吻合釘形成的無(wú)菌性炎癥可使直腸黏膜牢固地固定在直腸壁肌層[4]，有效地增加了直腸前壁的強(qiáng)度及降低直腸前壁的順應(yīng)性[5]，防止直腸前突的復(fù)發(fā)。硬化劑注射也是通過(guò)消痔靈注射液致炎性反應(yīng)產(chǎn)生的無(wú)菌性炎癥使直腸黏膜粘連固定在直腸壁肌層，從而加強(qiáng)了直腸陰道膈的張力,具有較好的療效，術(shù)后患者都有吸收熱，體溫一般不超過(guò)37.5℃，屬正?，F(xiàn)象。
術(shù)中需注意以下幾方面的問(wèn)題：1.荷包縫合是PPH術(shù)最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，縫合高度和深度:中華醫(yī)學(xué)會(huì)肛腸外科學(xué)組規(guī)定荷包縫合應(yīng)在距齒狀線上2.5～4cm處，務(wù)必在黏膜下潛行，縫合深度最好在黏膜下層，太淺上提復(fù)位固定等作用較弱，太深易損傷肌層，出現(xiàn)術(shù)后較嚴(yán)重肛門疼痛,或是將陰道后壁牽入 ,造成直腸陰道瘺的嚴(yán)重并發(fā)癥，故在收緊荷包線時(shí)必須坐陰道內(nèi)指診，確認(rèn)陰道壁完整后方可擊發(fā)?？p合高度應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定，如直腸黏膜前突、松弛情況等。完成吻合后，吻合線距齒狀線1.5cm左右，應(yīng)該是較好的位置。完成吻合后，應(yīng)十分仔細(xì)的檢查吻合口，包括吻合口的完整性及出血情況。絕大多數(shù)情況下，吻合口是十分完整的，在極個(gè)別的情況下，由于荷包縫合問(wèn)題或吻合頭未能放過(guò)荷包縫合圈而導(dǎo)致吻合圈不完整，此時(shí)應(yīng)追加縫合，以防止術(shù)后吻合口裂開(kāi)[6]。2.消痔靈注射液濃度的配比應(yīng)為1：1，注射劑量的把握，配比太濃、注射劑量過(guò)大會(huì)導(dǎo)致局部組織壞死，配比太小，注射劑量過(guò)小起不到應(yīng)有的作用，注射部位為黏膜下層，即當(dāng)進(jìn)針有肌性抵抗感時(shí)開(kāi)始注射藥物，邊退針邊注射，當(dāng)粘膜飽和充盈為度，避免針刺位置太深。
痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)聯(lián)合硬化劑注射術(shù)治療重度直腸前突具有操作簡(jiǎn)單，遠(yuǎn)、近期療效顯著，并發(fā)癥、后遺癥少，痛苦小，傷口愈合快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上有效可行的治療方法，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
1趙興明. 手術(shù)治療直腸前突研究進(jìn)展. 結(jié)直腸肛門外科， 2008，14（2）：141.
2羅成華.便秘治療學(xué)[|M ].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2009:130-139.
3喻鴻德.出口處便秘的外科治療 86 例報(bào)告[J ] .上海醫(yī)學(xué),1989,(1):19.
4李飛. PPH術(shù)加經(jīng)會(huì)陰補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)治療中重度直腸前突臨床觀879察[J ].結(jié)直腸肛門外科雜志,2006,12(5):285.
5俞立民，鄒賢君，郭 萍，等.PPH在直腸前突及直腸前突合并混合痔治療中的應(yīng)用.大腸肛門外科雜志，2003,9（增刊）：30.
6陳飛雁，痔切除創(chuàng)口開(kāi)放與縫合對(duì)創(chuàng)口愈合的臨床觀察[J].中國(guó)肛腸病雜志，2002，22(2):41.
關(guān)鍵詞：痔上黏膜環(huán)切術(shù) 硬化劑注射 直腸前突
直腸前突又稱直腸前膨出，是指直腸或是陰道壁的疝氣跑到陰道里而產(chǎn)生陰道凸起。本病多見(jiàn)于女性，經(jīng)產(chǎn)婦多見(jiàn)，未經(jīng)產(chǎn)女性發(fā)病較少，多與局部發(fā)育缺陷及長(zhǎng)期不良排便習(xí)慣有關(guān)，男性因直腸前壁有前列腺及尿道作為支撐 ,故男性直腸前突較少發(fā)生，男性偶見(jiàn)于前列腺摘除患者[1]。主要臨床表現(xiàn)為排便困難，大便排出阻塞感，會(huì)陰下墜感，排便不盡感等。部分患者必須要用手壓迫會(huì)陰或陰道后壁或是放個(gè)支架才能順利完成排便。重度直腸前突保守治療遠(yuǎn)期療效多不理想，手術(shù)是目前臨床上對(duì)該病主要的治療手段，傳統(tǒng)的手術(shù)經(jīng)陰道或直腸途徑對(duì)膨出部進(jìn)行修補(bǔ)，效果往往不理想，且存在手術(shù)難度大，術(shù)后易復(fù)發(fā)等問(wèn)題。我院肛腸科采用痔上黏膜環(huán)切（PPH術(shù)）加硬化劑注射術(shù)治療重度直腸前突患者45例，效果良好，現(xiàn)報(bào)到如下：
1、臨床資料
1.1 一般資料 本組患者均為女性，年齡26-65歲，平均44.38±11.53歲；病程11月-32年，平均年限9.76±8.25年。臨床表現(xiàn)為有排便困難，肛門梗阻感，排便不盡感，排便時(shí)間延長(zhǎng)，部分病人需手助排便，均有服用瀉藥或開(kāi)塞露灌腸史；肛直腸指診在直腸前壁觸及囊袋突入陰道內(nèi)，用力時(shí)囊袋突出明顯；直腸排糞造影顯示壺腹部遠(yuǎn)端囊狀突向前方。按突出深度分為三度，小于6mm為正常，Ⅰ度：6～15mm；Ⅱ度：大于15mm～30mm；Ⅲ度：大于30mm。本組試驗(yàn)病例選擇的是Ⅲ度直腸前突的患者。
1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前按肛腸科常規(guī)準(zhǔn)備,術(shù)前晚上或術(shù)晨予甘油灌腸劑110ml清潔灌腸,術(shù)前晚及術(shù)日晨禁食水，術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
1.3 手術(shù)方法 患者取左側(cè)臥位，腰麻后常規(guī)局部消毒，鋪無(wú)菌巾單，消毒腸腔，置入特制肛管擴(kuò)張器，取出內(nèi)栓并加以固定，放入荷包縫合輔助肛鏡，在距齒狀線上2.5～3.0cm做荷包縫合，荷包縫線應(yīng)全部潛行黏膜下層并保持在同一水平，一般行單荷包縫合，也可根據(jù)實(shí)際情況行雙重荷包縫合，放入釘合器(stapler)，按使用程序?qū)⒑砂€收緊并打結(jié)，旋緊釘合器至安全紅線位置，女性患者注意切勿夾入陰道后壁組織，擊發(fā)釘合器，保持其在關(guān)閉狀態(tài)30s后旋松四分之一圈并取出釘合器，注意檢查切除黏膜的完整性，檢查吻合口有無(wú)活動(dòng)性出血 ,對(duì)出血點(diǎn)行 8 字縫扎止血，在吻合口上方1-2cm處，同一水平面上選取3、6、9、12點(diǎn)，在黏膜下層處點(diǎn)狀注射1：1的消痔靈注射液，每點(diǎn)注射消痔靈3ml，按揉注射區(qū)，使藥液均勻分布，再次檢查有無(wú)出血，若無(wú)活動(dòng)性出血，消炎痛栓及凡士林紗條納肛，無(wú)菌紗布加壓包扎，釘子帶固定。
1.4術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)天予我科自行熬制的藥膳粥，并靜點(diǎn)抗生素，次日開(kāi)始以中藥?kù)疃咀〈?0g（我科自行研制）坐浴熏洗，生肌玉紅膏肛門傷口大換藥治療，對(duì)術(shù)后下墜感明顯的患者可給予甲硝唑葡萄糖注射液40ml保留灌腸，術(shù)后3-5日體溫不高于37.5℃都屬于正?，F(xiàn)象，屬于吸收熱，不必處理。
1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)判定
根據(jù)《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。
(1) 治愈：術(shù)后排便時(shí)間 5 ～10 分鐘左右，無(wú)排便困難，肛門梗阻感，排便不盡感等癥狀。指診：直腸前突消失，腸腔通暢。術(shù)后排糞造影檢查與術(shù)前相比：直腸前突消失。
(2)顯效：臨床癥狀有明顯好轉(zhuǎn)。指診及術(shù)后排糞造影檢查與術(shù)前相比：直腸前突較治療前有明顯改善，但并未完全消失。
(3) 好轉(zhuǎn)：部分臨床癥狀比治療前有所改善，指診或排糞造影示直腸前突深度比療前有所改善。
(4) 無(wú)效：癥狀、指診及術(shù)后排糞造影檢查，均無(wú)明顯改善。
2、結(jié) 果
本組 45 例患者均順利完成手術(shù) ,手術(shù)時(shí)間 30～45 min ,術(shù)后無(wú)局部感染、大出血、尿潴留感，5例患者有輕度肛門墜脹不適感，術(shù)后 5～7d出院。治療45例患者，其中痊愈35例（77.78%），顯效5例（11.11%），好轉(zhuǎn)3例（6.67%），無(wú)效2例（4.44%），總有效率95.56%。，無(wú)并發(fā)癥，隨訪1.5-2年，療效滿意。
3、討論
解剖學(xué)已經(jīng)證實(shí)，在直腸和陰道之間有一層被稱為尿生殖隔的堅(jiān)固結(jié)締組織，這層隔膜就位于陰道粘膜下，被看作是陰道壁的一部分，直腸陰道薄膜本身是一層纖維肌肉層，它含有平滑肌、膠原蛋白及彈力蛋白，保護(hù)、支撐會(huì)陰體以阻止直腸膨入陰道。直腸前突的確切原因還不清楚，一個(gè)眾所周知的危險(xiǎn)因素就是分娩，因?yàn)榉置淇稍斐膳璧桌炫蛎浐湍蛏掣暨^(guò)度牽張。目前治療直腸前突的外科術(shù)式和手術(shù)入路有很多種，包括經(jīng)陰道、經(jīng)直腸、經(jīng)會(huì)陰，以及上述各種入路相結(jié)合，并可聯(lián)合應(yīng)用網(wǎng)片修復(fù)。所有術(shù)式都是矯正直腸前突的缺陷、恢復(fù)直腸正常的生理結(jié)構(gòu)[2]。因此手術(shù)治療時(shí)必須嚴(yán)格把握其手術(shù)適應(yīng)癥[3]：①有典型的臨床表現(xiàn);②排糞造影有典型的 X 線表現(xiàn);③ 經(jīng)過(guò)3個(gè)月正規(guī)非手術(shù)治療癥狀、體征無(wú)好轉(zhuǎn),療效不明顯;④結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)檢查功能正常;⑤恥骨直腸肌的肌電圖檢查正常。
今天我們所探討的術(shù)式是通過(guò)吻合器環(huán)切可以將松弛的下端直腸的黏膜、黏膜下層切除，縮小了直腸前突的寬度和深度，增加了直腸前壁的張力，從而改善了癥狀，吻合口形成的瘢痕及吻合釘形成的無(wú)菌性炎癥可使直腸黏膜牢固地固定在直腸壁肌層[4]，有效地增加了直腸前壁的強(qiáng)度及降低直腸前壁的順應(yīng)性[5]，防止直腸前突的復(fù)發(fā)。硬化劑注射也是通過(guò)消痔靈注射液致炎性反應(yīng)產(chǎn)生的無(wú)菌性炎癥使直腸黏膜粘連固定在直腸壁肌層，從而加強(qiáng)了直腸陰道膈的張力,具有較好的療效，術(shù)后患者都有吸收熱，體溫一般不超過(guò)37.5℃，屬正?，F(xiàn)象。
術(shù)中需注意以下幾方面的問(wèn)題：1.荷包縫合是PPH術(shù)最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，縫合高度和深度:中華醫(yī)學(xué)會(huì)肛腸外科學(xué)組規(guī)定荷包縫合應(yīng)在距齒狀線上2.5～4cm處，務(wù)必在黏膜下潛行，縫合深度最好在黏膜下層，太淺上提復(fù)位固定等作用較弱，太深易損傷肌層，出現(xiàn)術(shù)后較嚴(yán)重肛門疼痛,或是將陰道后壁牽入 ,造成直腸陰道瘺的嚴(yán)重并發(fā)癥，故在收緊荷包線時(shí)必須坐陰道內(nèi)指診，確認(rèn)陰道壁完整后方可擊發(fā)?？p合高度應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定，如直腸黏膜前突、松弛情況等。完成吻合后，吻合線距齒狀線1.5cm左右，應(yīng)該是較好的位置。完成吻合后，應(yīng)十分仔細(xì)的檢查吻合口，包括吻合口的完整性及出血情況。絕大多數(shù)情況下，吻合口是十分完整的，在極個(gè)別的情況下，由于荷包縫合問(wèn)題或吻合頭未能放過(guò)荷包縫合圈而導(dǎo)致吻合圈不完整，此時(shí)應(yīng)追加縫合，以防止術(shù)后吻合口裂開(kāi)[6]。2.消痔靈注射液濃度的配比應(yīng)為1：1，注射劑量的把握，配比太濃、注射劑量過(guò)大會(huì)導(dǎo)致局部組織壞死，配比太小，注射劑量過(guò)小起不到應(yīng)有的作用，注射部位為黏膜下層，即當(dāng)進(jìn)針有肌性抵抗感時(shí)開(kāi)始注射藥物，邊退針邊注射，當(dāng)粘膜飽和充盈為度，避免針刺位置太深。
痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)聯(lián)合硬化劑注射術(shù)治療重度直腸前突具有操作簡(jiǎn)單，遠(yuǎn)、近期療效顯著，并發(fā)癥、后遺癥少，痛苦小，傷口愈合快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上有效可行的治療方法，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
1趙興明. 手術(shù)治療直腸前突研究進(jìn)展. 結(jié)直腸肛門外科， 2008，14（2）：141.
2羅成華.便秘治療學(xué)[|M ].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2009:130-139.
3喻鴻德.出口處便秘的外科治療 86 例報(bào)告[J ] .上海醫(yī)學(xué),1989,(1):19.
4李飛. PPH術(shù)加經(jīng)會(huì)陰補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)治療中重度直腸前突臨床觀879察[J ].結(jié)直腸肛門外科雜志,2006,12(5):285.
5俞立民，鄒賢君，郭 萍，等.PPH在直腸前突及直腸前突合并混合痔治療中的應(yīng)用.大腸肛門外科雜志，2003,9（增刊）：30.
6陳飛雁，痔切除創(chuàng)口開(kāi)放與縫合對(duì)創(chuàng)口愈合的臨床觀察[J].中國(guó)肛腸病雜志，2002，22(2):41.
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