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實(shí)用臨床經(jīng)驗(yàn)：如何治療糖尿病合并敗血癥？

2019-01-02 16:20 閱讀：6350 來源：愛愛醫(yī) 作者：馬龍駒 責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 糖尿病是當(dāng)前威脅全球人類健康的最重要的非傳染性疾病之一，是以高血糖為主要特征的代謝性疾病?；颊叩难窃龈邉t是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。糖尿病時(shí)長期存在的高血糖，導(dǎo)致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙。

糖尿病是當(dāng)前威脅全球人類健康的最重要的非傳染性疾病之一，是以高血糖為主要特征的代謝性疾病?；颊叩难窃龈邉t是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。糖尿病時(shí)長期存在的高血糖，導(dǎo)致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙。血管神經(jīng)的病變?nèi)菀壮霈F(xiàn)下肢的遠(yuǎn)端的感染壞死，嚴(yán)重的出現(xiàn)敗血癥、膿毒血癥的癥狀。敗血癥是指致病菌或條件致病菌在人體抵抗力下降或者出現(xiàn)免疫缺陷的時(shí)候侵入血循環(huán)，并在血中生長繁殖，產(chǎn)生毒素而發(fā)生的急性全身性感染。嚴(yán)重的病例可能會發(fā)生感染性休克和遷徙性病灶可能。


圖片來源：123RF


現(xiàn)選擇一例筆者遇到的臨床病例，談?wù)剬μ悄虿』颊叱霈F(xiàn)敗血癥并發(fā)癥的治療體會。

患者，女性，52歲，因“口干多飲多尿2年，畏寒發(fā)熱6天”入院

患者2年前出現(xiàn)多尿、多飲、消瘦，尿量與飲水量相當(dāng)，約2500-3000ml，測血糖明顯升高，診斷為"糖尿病"，平素以"瑞格列奈、二甲雙胍 各1片 2/日"藥物治療，血糖控制差。6天前感畏寒發(fā)熱，最高體溫39.8℃，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“頭孢曲松”抗炎對癥處理，體溫較前好轉(zhuǎn)，仍訴全身乏力，精神萎靡，上腹部飽脹不適，惡心，食欲差，查尿常規(guī)提示尿酮體+，今來本院門診，以"糖尿病，糖尿病酮癥"收住院。發(fā)病以來，神清，精神欠佳，無心慌多汗，無胸悶胸痛，無頭昏頭痛，感視物模糊，無手足麻木，大小便正常。

既往史：平素健康狀況一般 ，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，有高血壓病史，病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。

入院查體：一般情況：神志：清晰，面容：急性，**：自主，步態(tài)：正常，檢查合作程度：合作。 肺：呼吸運(yùn)動(dòng)：正常，肋間隙：正常，叩診：清音，聽診：呼吸音：清，啰音：無。心：心尖搏動(dòng)位置：正常，觸診：震顫：無，叩診：心濁音界未見異常，聽診：心律 100 次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。WC 86 cm BMI 24.03   kg/m2 雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，足部皮溫可，未見明顯紅腫以及潰瘍。

輔助檢查：隨機(jī)末梢血糖 17.5  mmol/l。血培養(yǎng)：大腸埃希菌 。
CT：
1、兩肺CT平掃未見明顯異常
2、雙側(cè)腎臟增大并腎周滲出、雙側(cè)輸尿管輕度擴(kuò)張、膀胱及輸尿管壁毛糙——請結(jié)合臨床，除外泌尿系感染病變可能
3、左腎低密度影，建議結(jié)合B超或MRI（若行增強(qiáng)CT請?jiān)u估腎功能）
4、盆腔少量積液
5、脂肪肝。

診療經(jīng)過：患者入院后完善相關(guān)檢查：
CT：
1、兩肺CT平掃未見明顯異常
2、雙側(cè)腎臟增大并腎周滲出、雙側(cè)輸尿管輕度擴(kuò)張、膀胱及輸尿管壁毛糙——請結(jié)合臨床，除外泌尿系感染病變可能
3、左腎低密度影
4、盆腔少量積液
5、脂肪肝。
尿常規(guī)：隱血 弱陽性± ，紅細(xì)胞 13(ul)↑，白細(xì)胞 155(ul)↑；血常規(guī):白細(xì)胞數(shù) 24.5(*10^9/L)↑，血小板計(jì)數(shù) 311(*10^9/L)↑，中性粒細(xì)胞% 0.882↑；血沉 90.00(mm/h)↑；超敏C反應(yīng)蛋白 97.10(mg/L)↑；降鈣素原 5.810(ng/ml)↑；葡萄糖 18.42(mmol/L)↑；血培養(yǎng)：大腸埃希菌，結(jié)合患者癥狀以及檢查結(jié)果，考慮敗血癥，予以頭孢類聯(lián)合喹諾酮類抗感染控制血糖等治療。 治療后患者體溫正常，但三天后再次出現(xiàn)發(fā)熱，故升級亞胺培南加強(qiáng)抗感染，復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞數(shù) 14.4(*10^9/L)↑，中性粒細(xì)胞% 0.872↑，淋巴細(xì)胞% 0.092↓；尿常規(guī)：白細(xì)胞 40(ul)↑；降鈣素原 1.030(ng/ml)↑；超敏C反應(yīng)蛋白 52.40(mg/L)↑；血沉 100.00(mm/h)↑； 經(jīng)過積極抗炎、控制血糖血壓后患者癥狀好轉(zhuǎn)，未再發(fā)熱，復(fù)查PCT CRP均較前好轉(zhuǎn)。經(jīng)過正規(guī)的14天抗感染治療后患者病情痊愈，后給予出院。

臨床診斷： 敗血癥 2型糖尿病  糖尿病酮癥 泌尿道感染 腎周感染 腎盂腎炎  高血壓病  糖尿病腎病 糖尿病視網(wǎng)膜病變

討論：由于糖尿病患者因機(jī)體免疫功能低下而容易并發(fā)各種感染，感染又可加重糖尿病，誘發(fā)酮癥酸中毒，可增加糖尿病死亡率。糖尿病很容易并發(fā)感染甚至敗血癥，而一旦發(fā)生后則治療效果欠佳，患者死亡率極高。原因除了高血糖患者體內(nèi)環(huán)境促使細(xì)菌超常生長、繁殖，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì) 吞噬功能下降使機(jī)體抵抗力降低外是導(dǎo)致感染的主要原因，目前研究認(rèn)為，SIL-2R起到類似封閉因子的作用，是一種重要的免疫抑制物質(zhì)，它的增高多伴有 NK細(xì)胞活性下降和CD4細(xì)胞的減少，并能反應(yīng)機(jī)體免疫反應(yīng)下降和病情的嚴(yán)重程度[1]。高血糖引發(fā)的一系列代謝改變才是免疫功能下降的主要原因，如NK細(xì)胞活性和 CD4/CD8細(xì)胞下降[2]。 

治療主要是:
1、降低血糖。因?yàn)楦哐鞘歉鞣N感染發(fā)生的主要原因，也是發(fā)生免疫力低下的首要原因。此類患者一般需要給予胰島素快速平穩(wěn)的控制血糖在正常范圍內(nèi)。
2、有效的抗感染治療，在血液細(xì)菌培養(yǎng)出結(jié)果之前，需要根 據(jù)糖尿病患者常易并發(fā)的感染菌群經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物， 兼顧球菌和桿菌，一般需要聯(lián)合用藥，足量，足療程，一般需要抗感染2-3周的時(shí)間，或者體溫正常后一周的時(shí)間。
3、合適有效的對癥支持治療，因?yàn)樘悄虿』颊咄鶗忻黠@的蛋白質(zhì)、脂肪、糖的代謝紊亂，加上敗血癥導(dǎo)致患者嚴(yán)重的消耗，故支持治療顯得非常重要。
4、注意其他臟器功能的損傷，糖尿病和敗血癥均會導(dǎo)致肝臟腎臟的損傷，加上聯(lián)合使用的抗感染藥物會進(jìn)一步加重肝腎功能的損傷，期間需要定期復(fù)查肝腎功能，必要時(shí)需要進(jìn)行臟器的保護(hù)性治療，以免發(fā)生多臟器功能衰竭的嚴(yán)重的并發(fā)癥。治療出院后加強(qiáng)對患者宣傳教育也非常重要，使其增加對糖尿病的認(rèn)識，科學(xué)規(guī)律用藥，有效控制血糖，延緩或阻止各種并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)
【1】孫永良 可溶性白細(xì)胞介素II受體與感染性疾病 國外醫(yī)學(xué)流行病學(xué)傳染病學(xué)分冊，1991,18:34-36
【2】蕭正華，廖軍，刁學(xué)廉，等 糖尿病合并肺部感染時(shí)免疫功能改變及防止感染的重要性  中華內(nèi)科分泌代謝雜志，2000，16（5）:288-291


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