椎管內(nèi)穿刺時(shí)麻醉醫(yī)生常用的操作技能，由于是經(jīng)驗(yàn)性盲穿技術(shù)，故穿破硬脊膜仍是有可能發(fā)生，雖然幾率為1.5%，但是頭痛發(fā)生幾率卻高達(dá)52%。正所謂常在河邊走，哪有不濕鞋，本人從事麻醉專業(yè)將近十年，一直小心翼翼，可最近在一次硬膜外穿刺過程中，還是不小心刺破了。

病例回顧

患者女性26歲，50kg，因“停經(jīng)40周，臍帶繞頸兩周”在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖腹產(chǎn)?；颊邫z查無明顯異常，準(zhǔn)備在L2-3間隙穿刺。常規(guī)擺**，消毒鋪巾，穿刺。（這段時(shí)間剛好醫(yī)院在第三期工程，所以手術(shù)室樓下時(shí)常能的聽到裝修而產(chǎn)生的噪音）?；氐秸}，當(dāng)硬膜外針進(jìn)入2cm，玻璃注射器測試有阻力，接著繼續(xù)進(jìn)針，大約2.5Cm時(shí)，隱約察覺到刺破感，此時(shí)腦脊液開始快速流出，立即拔出穿刺針，隨后在T11-12間隙行硬膜外穿刺，置管順利，回抽無腦脊液。手術(shù)前以小劑量可譜諾分次給藥，10分鐘后測試平面T8，麻醉效果可，手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)畢并推注生理鹽水20ml，術(shù)后拔管送回病房，囑病人去枕平臥三天，每天補(bǔ)液3000ml。

隨訪

術(shù)后前三天，患者無頭暈頭痛，無其他不適。第四天患者起床活動，無頭暈頭痛，第七天患者出院，無頭暈頭痛。

原因分析：

1、周圍環(huán)境，嘈雜的裝修聲音。我們麻醉工作是一項(xiàng)精密的操作，一定要全神貫注，切記不可分心。

2、病人較瘦，硬膜外間隙與皮膚的距離只有2.5cm，相對距離短。記住碰到瘦弱的病人，要考慮到進(jìn)針深度短的可能性。

處理：

硬脊膜穿破后頭痛后，90%患者多于7-10內(nèi)癥狀減輕或消失，那么在穿刺時(shí)，我們能做什么相關(guān)處理呢？也許我們更多要做的就是預(yù)防。

首先，當(dāng)穿破硬脊膜時(shí)，要么往上一間隙進(jìn)行穿刺，要么改全麻。同時(shí)，我們可予其他方式進(jìn)行相關(guān)預(yù)防。

1、可向蛛網(wǎng)膜下腔單次注入10ml生理鹽水。

2、有報(bào)道說除穿破后，在硬膜外腔注入20ml右旋糖酐40,（安全性和有效性尚不清楚）

3、蛛網(wǎng)膜下腔置管2-3cm，間斷給**0.1mg-0.2mg，保留導(dǎo)管24-48h，不僅有良好術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，還可激發(fā)炎性反應(yīng)加速硬脊膜損處愈合。

4、去枕平臥，大量輸液和口服液體?？擅黠@改善頭痛的程度。

5、硬膜外血補(bǔ)?。菏侵委熜g(shù)后頭痛的金標(biāo)準(zhǔn)。單次硬膜外血補(bǔ)丁可改善癥狀90%以上，但是本人還貌似沒有見過此方法。

小結(jié)：

硬膜外穿破，是每個(gè)麻醉醫(yī)生都不想碰到的。但是一旦發(fā)生，要保持冷靜，沉著應(yīng)付，首先確保病人安全，手術(shù)順利進(jìn)行，積極預(yù)防和處理。