【摘要】

目的：探討自制鋼鉤聯(lián)合宮腔鏡下取嵌頓環(huán)（或殘環(huán)）有效性和優(yōu)勢。

方法：本實(shí)驗(yàn)分為兩組，研究組是將60cm長直徑0.1cm的不銹鋼絲通過宮腔鏡的插管鞘孔至鏡體前方彎曲成鉤，用“鉤”去鉤住嵌頓環(huán)或殘環(huán)向外牽拉而取出。對照組是用異物鉗通過宮腔鏡的插管鞘孔鉗夾住環(huán)向外牽拉而取出或通過電切鏡切開嵌頓環(huán)周圍組織后用取環(huán)鉤取出。從取環(huán)時間、用膨?qū)m液量、取環(huán)滑脫次數(shù)、成功率方面進(jìn)行對比分析。

結(jié)果：研究組在取環(huán)方法在取環(huán)時間短、用膨?qū)m液量少、取環(huán)時無滑脫、成功率高，兩組有顯著差異，明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論：采用自制鋼鉤經(jīng)宮腔鏡取嵌頓環(huán)，降低了術(shù)者操作要求，減少了患者的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療成本，療效確切。該方法取嵌頓環(huán)更實(shí)用、經(jīng)濟(jì)、有效,值得臨床推廣。

放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)是我國婦女最常用的節(jié)育方法之一，其避孕原理主要是造成局部的炎癥反應(yīng)，干擾受精卵的著床而達(dá)到避孕的目的[1]。節(jié)育環(huán)是一種放置在宮腔內(nèi)的避孕裝置，形狀多樣，但以金屬單環(huán)為最多。宮內(nèi)節(jié)育器是有經(jīng)濟(jì)、安全、高效、方便、一次性放置可以長期避孕且避孕作用可靠的對全身干擾較少，作用于局部，取出后不影響生育的優(yōu)點(diǎn)。目前約占采取避孕措施的育齡婦女的40%。但是隨著宮內(nèi)節(jié)育器的使用也帶來了許多并發(fā)癥如宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓、斷裂、殘留，嚴(yán)重者會發(fā)生子宮穿孔[2]，常規(guī)取環(huán)中遇到很多困難取環(huán)的，甚至不能取出，或者通過宮腔鏡取環(huán)都較困難的。宮腔鏡的異物鉗用來取出子宮腔內(nèi)的異物或取出困難的節(jié)育器，因鉗子太小，只能夾持節(jié)育器的尾絲而難以夾節(jié)育器[3]。因此現(xiàn)就自制鋼鉤聯(lián)合宮腔鏡取嵌頓環(huán)（或殘環(huán)）進(jìn)行臨床研究，進(jìn)一步提供困難取環(huán)的新方法、新技術(shù)，減輕患者的痛苦。

一、臨床資料

1.1一般資料

從2010年1月-2016年12月我院收治的嵌頓環(huán)、環(huán)殘留病人共146例，分為兩組，兩組間年齡、放環(huán)時間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05，表1）。2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)節(jié)育環(huán)移位至盆腔而不在研究之列。術(shù)前通過B型彩超或X線初步判斷節(jié)育環(huán)嵌頓較嚴(yán)重的都分在研究組，其余隨機(jī)分配，兩組數(shù)據(jù)相等。研究組是用自制鋼鉤經(jīng)宮腔鏡取嵌頓環(huán)或殘環(huán)（圖1），對照組是用異物鉗經(jīng)宮腔鏡或用電切鏡切開嵌頓環(huán)周圍組織后取嵌頓環(huán)或殘環(huán)。

表1自制鋼鉤經(jīng)宮腔鏡取嵌頓環(huán)及異物鉗取環(huán)的年齡和放環(huán)情況

1.2手術(shù)時間

非絕經(jīng)的病人在月經(jīng)趕緊后3-7天內(nèi)手術(shù)。絕經(jīng)者隨時進(jìn)行手術(shù)，有生殖器急性炎癥者治愈后再手術(shù)。

1.3節(jié)育環(huán)嵌頓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

X線檢查在立位時節(jié)育環(huán)位于恥骨聯(lián)合上方2-6cm，中線兩旁3cm范圍內(nèi)屬正常；B超檢查的標(biāo)準(zhǔn):節(jié)育器上緣距宮底漿膜層在2cm之內(nèi)屬正常，節(jié)育環(huán)偏離、嵌入或接近漿膜層則提示節(jié)育環(huán)嵌頓。

1.4術(shù)前準(zhǔn)備

1.4.1**準(zhǔn)備

術(shù)前行常規(guī)的輔助檢查,并行宮頸液基薄層細(xì)胞檢查排除宮頸癌。術(shù)前當(dāng)晚**后穹窿放米索前列醇200ug以軟化宮頸，利于擴(kuò)張宮頸;若合并有高血壓、心臟病者經(jīng)內(nèi)科會診后能耐受手術(shù)可用16號尿管放置在宮頸管內(nèi)擴(kuò)張宮頸。尿管球囊部分放在宮腔內(nèi)，并注入4ml生理鹽水。

1.4.2器械準(zhǔn)備

采用德國STORZ宮腔鏡，外鞘直徑6mm的宮腔鏡，有輔助操作孔。全自動控制的液體膨?qū)m機(jī)。水壓控制100-150mmhg，流速150ml/min，成像系統(tǒng)，冷光源，專用膨?qū)m液、異物鉗。兩端圓鈍60cm長直徑0.1cm的不銹鋼絲。

1.4.3每個患者術(shù)前均簽署倫理學(xué)同意書及手術(shù)同意書。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)用

1.6手術(shù)方法

麻醉顯效后取膀胱結(jié)石位,連接好宮腔鏡系統(tǒng)，以插管鏡為操作器械。專用膨?qū)m液灌滿沖水管而排凈空氣，兩組均先用宮腔鏡放入宮腔內(nèi)檢查了解宮腔內(nèi)的形態(tài)，找到嵌頓環(huán)或殘環(huán)的位置及形狀，并觀察宮腔內(nèi)有無病變。研究組將0.1cm直徑的鋼絲通過宮腔鏡插管鏡上的小孔進(jìn)入鏡鞘至鏡體前方，將其頂端彎曲成鉤，制作時要保護(hù)好鏡面，鉤長約3-5mm，鉤角為45°-80°[5],順鏡體進(jìn)入宮腔，對準(zhǔn)嵌頓環(huán)露出的環(huán)圈或“臂”，向環(huán)圈或“臂”前方移動并轉(zhuǎn)動鋼鉤，抬高鏡尾，使鋼鉤勾住環(huán)圈或“臂”后貼住鏡頭并順鏡體向?qū)m頸外口牽拉，用力均勻順利取出。對照組先用宮腔鏡放入宮腔找到嵌頓環(huán)或殘環(huán)的位置。將異物鉗經(jīng)插管鏡的鞘孔進(jìn)入宮腔，張開異物鉗的鉗爪鉗夾住嵌頓環(huán)，順鏡向外牽拉取出嵌頓環(huán)或殘環(huán)，不能取出者用電切鏡切開嵌頓環(huán)周圍組織后用異物鉗取出。取出后常規(guī)再用宮腔鏡檢查宮腔，排除環(huán)斷片殘留及了解宮腔粘膜有無損傷。對宮腔有可疑病變者行診刮術(shù)。送病檢，術(shù)后常規(guī)行X線透視，用抗生素1-2天抗感染。

二、結(jié)果

兩組在取環(huán)時間和腰骶墜脹時間上有顯著差異（P<0.01）。術(shù)后均予以抗炎、縮宮、止血治療都痊愈。無發(fā)熱、腹痛、感染、空氣栓塞、宮腔粘連等并發(fā)癥。

表2自制鋼鉤經(jīng)宮腔鏡取嵌頓環(huán)及用異物鉗取環(huán)的手術(shù)情況對比

三、討論

宮內(nèi)節(jié)育器是一種放置在子宮腔內(nèi)的避孕裝置，具有安全、有效、可逆、簡便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，我國育齡期婦女采用宮內(nèi)節(jié)育器者占40%以上，有效率約為90%。并發(fā)癥包括：術(shù)后出血、疼痛、嵌頓、下移、子宮外移位、斷環(huán)殘留等。節(jié)育器嵌頓是女性上環(huán)后容易出現(xiàn)的一種情況，主要是受到各方面因素的影響，如與節(jié)育環(huán)的型號、患者的年齡、放置的時間等因素有關(guān)[6]。發(fā)生嚴(yán)重偏移或異位，節(jié)育環(huán)嵌頓的發(fā)生會給患者生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的負(fù)面影響，若不及時取出有可能引發(fā)嚴(yán)重后果[7,8]。

宮內(nèi)節(jié)育環(huán)嵌頓的臨床表現(xiàn)為腰骶部墜脹不適、不規(guī)則**流血、經(jīng)期延長等[9]。宮內(nèi)節(jié)育環(huán)嵌頓的主要影響因素包括：操作者因素、患者因素、宮內(nèi)節(jié)育環(huán)操作時間因素、宮內(nèi)節(jié)育環(huán)操作器械因素[10]。由于節(jié)育器放置時損傷宮壁引起，也可由于所選用節(jié)育器過大或其尖端部分置入所損傷，致部分器體嵌入子宮肌壁。哺乳期子宮壁薄而軟，置器時更易損傷而引起嵌頓。絕經(jīng)后卵巢功能逐漸衰退，體內(nèi)雌激素迅速減少，生殖器逐漸萎縮，子宮變小，子宮內(nèi)膜薄，宮頸變硬、狹窄。一些婦女在絕經(jīng)后因?yàn)槿狈πl(wèi)生保健知識，害怕取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)時的疼痛而不愿意取出，給取出節(jié)育環(huán)造成一定的困難，甚至使環(huán)嵌于肌層[11]。且絕經(jīng)時間越久這種變化越明顯，而節(jié)育器的大小固定不變，子宮縮小后節(jié)育器容易漸漸嵌入子宮肌層。

以往宮內(nèi)節(jié)育器的取出常常使用宮頸鉗以及刮取的方式[12]，準(zhǔn)確率低且容易對患者造成傷害。而宮腔鏡具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，是目前婦科疾病診斷和治療中應(yīng)用比較多的一種技術(shù)，即將鏡體置入患者宮腔中，對其內(nèi)部情況進(jìn)行放大觀察，宮腔鏡是一種診斷、治療宮頸管病變、宮腔病變的婦科內(nèi)鏡，可以連接監(jiān)視屏幕和攝像系統(tǒng)，也可以直接觀察宮頸管以及宮腔內(nèi)圖像[13]。對于節(jié)育環(huán)的形態(tài)及嵌頓的部位可以清晰顯示、準(zhǔn)確定位，避免損傷正常的子宮內(nèi)膜，應(yīng)用于宮內(nèi)取環(huán)困難患者效果較好，安全性高。操作便捷、簡單[14]。對于嵌頓、部分植入斷裂、殘留的節(jié)育環(huán)，如果僅憑醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和感覺進(jìn)行盲目反復(fù)勾取，可造成取器失敗，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[15]。

節(jié)育器嵌頓在反復(fù)鉤取后易損傷子宮內(nèi)膜，強(qiáng)行鉤取易發(fā)生斷裂、殘留。通過我們的研究尋找一種更方便更實(shí)用的方法來解決問題。從表1來看，研究組多個方面均優(yōu)于對照組。原因在于異物鉗的鉗嘴長約0.2cm,寬約0.1cm，其上有細(xì)齒長約0.04cm，較短而小，張開后不能將嵌環(huán)或殘環(huán)的“環(huán)圈”或“T”型環(huán)的環(huán)臂咬緊，因金屬節(jié)育環(huán)環(huán)圈直徑約0.3cm，在用力向?qū)m頸方向牽拉時，極易滑脫。另外，異物鉗鉗嘴張開程度受限，且其前端不能彎曲鉗住嵌環(huán)或殘環(huán)，不能完全咬住或“鉤”緊，而牽拉時滑脫。多次鉗鉤，多次進(jìn)出宮腔，費(fèi)時費(fèi)力，費(fèi)膨?qū)m液，且易引起宮頸管粘膜的擦傷導(dǎo)致下腹隱痛、腰骶墜脹，甚至**流血、宮頸內(nèi)口粘連等，或者利用電切鏡切開嵌頓環(huán)的周圍子宮肌肉組織后用異物鉗取出，此方法是帶電操作，容易對子宮及鄰近臟器造成熱損傷，手術(shù)的成功要求術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練，因要求高，一般醫(yī)生不易掌握，基層醫(yī)院使用該技術(shù)難度大，從而增加了患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16]。宮腔鏡的異物鉗是軟性器械，夾取時力量弱，不易完成。多次鉗夾金屬物后其細(xì)齒極易被磨損而損壞不能使用，且異物鉗屬高耗材。而鋼鉤可循環(huán)多次使用，價格便宜。

自制鋼鉤聯(lián)合宮腔鏡取嵌頓環(huán)、殘環(huán)，使用材料簡便、經(jīng)濟(jì)，僅需60cm長直徑0.1cm的鋼絲，不需特殊高耗材、特殊器械，使用方便。該手術(shù)成功率、準(zhǔn)確率高，安全性高，幾乎沒有并發(fā)癥，創(chuàng)傷小、痛苦小，優(yōu)勢明顯。且采用自制鋼鉤經(jīng)宮腔檢查鏡進(jìn)行嵌頓節(jié)育環(huán)的取出，降低了術(shù)者操作要求，減少了患者的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療成本，療效確切。值得臨床推廣。

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