治療白某，女，42歲。2010年9月17日初診。近1月余胃痛時發(fā)，胃脘痞脹，納食極少，胸脅脹滿，右乳脹痛，大便不調(diào)（或秘或瀉），睡眠欠佳。語聲無力，身體消瘦，面色黃白，郁郁不樂。舌質(zhì)暗紅，舌苔濁膩，脈細弦。證屬脾虛肝郁，邪濁中阻。治以祛邪開郁為先。越鞠丸方加減。處方：川芎9克，生蒼術(shù)12克，香附12克，梔子12克，淡豆豉12克，焦神曲12克，炒萊菔子12克，焦山楂12克。4劑，水煎服。

    9月21日二診：服上方有效，胸脘稍暢，苔濁有所減輕。上方加姜半夏9克，陳皮9克。7劑，水煎服。

    9月28日三診：胃痛漸緩，納食漸增，胸脅脹滿明顯減輕。舌質(zhì)暗紅，舌苔轉(zhuǎn)白，脈細弦。轉(zhuǎn)方以逍遙散合溫膽湯加減疏調(diào)肝脾，和胃化痰。處方：柴胡9克，當(dāng)歸12克，生白芍12克，姜半夏9克，陳皮12克，茯苓12克，生白術(shù)12克，雞內(nèi)金12克，枳實9克，竹茹9克，炙甘草3克。7劑，水煎服。

    10月5日四診：諸癥明顯好轉(zhuǎn)，胸乳脅脘舒暢許多，納食、睡眠均可。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈細弦。以逍遙散加減疏調(diào)肝脾。處方：柴胡9克，當(dāng)歸12克，生白芍12克，茯苓12克，生白術(shù)12克，雞內(nèi)金12克，陳皮9克，炙甘草3克。7劑，水煎服。

    藥后諸癥俱失，停藥。

    按：本案為郁證無疑。郁證而見體虛，補虛解郁似為正法。然臨證當(dāng)講究標(biāo)本先后，如邪實而早用補藥，往往正虛不得補，郁滯不得開。越鞠丸證為邪實郁滯，且中焦升降失常，臨證往往見舌苔濁膩。如舌苔薄白甚或薄少，往往并非越鞠丸證甚或為使用越鞠丸方之禁忌。而逍遙散證為臟虛而郁，臨證往往見舌苔薄白。如舌苔濁膩，往往并非逍遙散證或并非單純逍遙散證。張璐在《張氏醫(yī)通》中談到越鞠丸時明確指出：“陰虛多火禁用。”“石頑曰：郁證多緣于志慮不伸，而氣先受病，故越鞠、四七始立也。郁之既久，火邪耗血，豈蒼術(shù)、香附輩能久服乎？是逍遙、歸脾繼而設(shè)也。”無論陰虛多火，還是火邪耗血，除癥狀、脈象外，舌象是很重要的診察手段。至于脈象，單一濕邪郁滯即可見“脈無定體”，何況諸邪雜合，且諸邪多少不一，越鞠丸證很難見特有之脈。案中先用越鞠丸，接用逍遙散，用方、轉(zhuǎn)方的主要憑據(jù)即為舌苔。