病史：患者，女，62歲，務(wù)農(nóng)。

    主訴：發(fā)現(xiàn)血壓升高3月余，咽干、鼻涕一個(gè)月余。

    現(xiàn)病史：患者緣于3個(gè)月前于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院體檢時(shí)測血壓達(dá)140/100mmHg，當(dāng)時(shí)診斷為“高血壓病”并接受口服藥治療，（如珍菊降壓片等，具體不詳）；血壓最高達(dá)180/110mmHg，時(shí)感頭暈，未規(guī)律服用降壓藥；一個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)鼻涕，呈黃膿涕，不易擤出，無明顯鼻塞，感咽干，咽部有痰，不易咳出，無畏寒、發(fā)熱、咽痛，無咳嗽、嗅覺下降及鼻出血等，無異味，無耳鳴，無聽力、視力下降，無面頰麻木，嗅覺喪失。今就診我院門診，門診測血壓達(dá)150/100mmHg，為進(jìn)一步治療，門診遂擬“高血壓病”收住入院。發(fā)病以來，精神尚可，飲食尚可，夜間睡眠欠佳，二便正常，體重?zé)o明顯減輕。

    患者既往體質(zhì)素健，否認(rèn)“糖尿病、心臟病、腎病”等病史，無“肝炎、結(jié)核、菌痢”等傳染性疾病史。無食物及藥物過敏史。

    查體：T：36.1 P：76次/分  R：19次/分  BP：140/98mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，表情自如。全身皮膚粘膜無黃染、出血點(diǎn)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.25CM，對光反射靈敏。外耳道無異常分泌物，粗測聽力正常。鼻外觀無畸形，鼻前庭無糜爛，雙側(cè)鼻甲充血、腫脹明顯，鼻道可見膿性分泌物。鼻甲無萎縮，各副鼻竇無壓痛， 嗅覺尚靈敏。唇紅，咽部無充血，咽后壁可見膿性分泌物附著，咯之即出，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心律76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹平軟，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理彎曲存在，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動(dòng)自如。神經(jīng)系統(tǒng)未見陽性體征。

    輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)均未見明顯異常。膽固醇略高（具體數(shù)值不記得了）

    該患者入院時(shí)的門診診斷是：高血壓病?；颊邅磙k入院手續(xù)時(shí)，我看看了門診病歷，很習(xí)慣性的開始問病史了，第一句職業(yè)性的問話：你哪里不舒服？患者說：我喉嚨很干，一直流鼻涕。我當(dāng)時(shí)就愣了，門診病歷上寫的是頭暈X天，血壓xx/xxmmHg，我又加大了聲音問她：到底哪里不舒服？你不是頭暈嗎？你今天來看病主要哪里不舒服？這時(shí)候旁邊的家屬開口了：醫(yī)生，這是我親戚，因?yàn)槲覑廴嗽谶@住院治療高血壓效果很好，所以我也把她帶來你們這里看的。我停了一下，再一次問道：那你現(xiàn)在到底哪里不舒服？病人仍然很堅(jiān)定的說：喉嚨干、鼻涕很多，時(shí)間很久了！到此我心理已經(jīng)有點(diǎn)底了，病人是通過親戚介紹來治療高血壓的，所以在門診醫(yī)生接診的時(shí)候并沒有詳細(xì)提及主要癥狀，只是說明高血壓想來治療，門診醫(yī)生也是順從患者的意思，收治入院。

    患者入院后經(jīng)過一番詢問病史和體格檢查后，給予“克林霉素  0.6 ”輸液治療3天，病人上述癥狀消失，無咽干、流涕、頭暈，出院帶藥。

    這個(gè)病例給我的啟發(fā)比較深刻：門診醫(yī)生雖然是上級醫(yī)師，但對待門診首診還是應(yīng)該要詳盡一些；門診診斷、入院診斷這次的出入太大了，要是沒有詳盡的病史和查體，病人接受改善循環(huán)，擴(kuò)張血管等治療，也許這又是一誤診的病例；雖然不會(huì)導(dǎo)致很嚴(yán)重的醫(yī)療事故，但在臨床上的一點(diǎn)細(xì)心就可以給病人減輕痛苦，這不正是我們需要做的嗎？有時(shí)候要堅(jiān)持自己的診療方案，及時(shí)是上級醫(yī)師也是可以被反駁的，也許他們的經(jīng)驗(yàn)是很豐富，但因?yàn)殚T診量比較大， 病史有時(shí)候沒有問的那么詳盡，病人住院我們接診的時(shí)候，不要被門診病歷所影響，還是自己從頭來一遍，不要讓先入為主的觀念影響了你診治的整個(gè)過程。但凡細(xì)心一點(diǎn)，醫(yī)路才能平安，病人才能得到更好的治療。

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