美國(guó)總統(tǒng)***在2015年初宣布啟動(dòng)大規(guī)模研發(fā)方案“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”,我國(guó)也于年初召開(kāi)首次精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家會(huì)議，啟動(dòng)中國(guó)精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃。這標(biāo)志著千篇一律的“大眾醫(yī)療”時(shí)代會(huì)結(jié)束，個(gè)性化治療的時(shí)代即將來(lái)臨。在用藥方面，推廣和普及個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)理念和技術(shù)勢(shì)在必行。

    首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院精準(zhǔn)用藥專家門診于今年6月29日正式啟動(dòng)，由朝陽(yáng)醫(yī)院總藥劑師劉麗宏帶隊(duì)的門診為無(wú)數(shù)患者提供了精準(zhǔn)的用藥指導(dǎo)，降低了不良反應(yīng)。這標(biāo)志著朝陽(yáng)醫(yī)院的藥學(xué)專家們正式從幕后走到臺(tái)前，與醫(yī)生們并肩作戰(zhàn)，如同量體裁衣一樣，為患者私人訂制個(gè)性化的精準(zhǔn)用藥方案。
 

    咨詢+隨訪 精準(zhǔn)用藥門診半天只看7、8人

    11月2日一大早，健康界與北京市醫(yī)管局副局長(zhǎng)邊寶生一起來(lái)到朝陽(yáng)醫(yī)院精準(zhǔn)用藥門診。第一位患者是患有高血壓、腎炎等多種慢性病的劉大媽，她帶著一大包瓶瓶罐罐走進(jìn)了劉麗宏的診室。由于這些藥來(lái)自于不同醫(yī)院不同科室，該吃哪種不該吃哪種，哪些藥物之間會(huì)有相互作用，常常讓老人一頭霧水，而劉麗宏就是幫老人撥云見(jiàn)日的那個(gè)人。

    劉麗宏首先為老人解釋了每種藥的作用，在確定了其中幾種藥是老人必須服用的藥物之后，劉麗宏拿起一瓶鼻炎康片告訴患者，由于其患有腎囊腫，而這種中成藥中含有的冰片會(huì)對(duì)腎臟造成損傷，因此建議老人停止服用該藥。老人聽(tīng)了連忙點(diǎn)頭，并把醫(yī)生的所有建議都記錄在本上。整個(gè)門診過(guò)程用時(shí)大約30分鐘。

    每周一和周四上午是劉麗宏出門診的時(shí)間。每次門診，三名臨床藥師都會(huì)在診室外的候診區(qū)詢問(wèn)患者疾病和用藥史并記錄。為了服務(wù)好每名患者，劉麗宏將每次的半日門診患者數(shù)量控制在7、8人左右。藥師不僅在院內(nèi)給予患者用藥指導(dǎo)，每名前來(lái)就診的患者還會(huì)在一周之內(nèi)接到精準(zhǔn)用藥門診的隨訪電話，隨訪內(nèi)容包括用藥情況、血壓、心律等基本信息，如果發(fā)現(xiàn)患者用藥需要調(diào)整，藥師在隨訪過(guò)程中給予建議，解答患者用藥困惑。

    劉麗宏將門診患者分為三種：第一種對(duì)病情和用藥非常重視，在來(lái)之前將血壓和用藥情況等信息打印出來(lái)，依從性很好，甚至?xí)е依锏难獕河?jì)到診室來(lái)校準(zhǔn)，這種患者是藥師的“最愛(ài)”,也要求藥師絕不能犯糊涂；第二種患者對(duì)用藥不重視，是被家屬“綁架”來(lái)的，平時(shí)會(huì)破壞自己的身體，比如抽煙喝酒；第三種則是受教育程度不高，雖然藥師說(shuō)什么都聽(tīng)，但理解能力有限，需要藥師掰開(kāi)揉碎反復(fù)講。

    精準(zhǔn)用藥門診為何開(kāi)展基因檢測(cè)？

    事實(shí)上，精準(zhǔn)用藥專家門診的作用還遠(yuǎn)不止用藥咨詢。劉麗宏告訴健康界，該門診在全國(guó)范圍內(nèi)率先開(kāi)展了基因?qū)虻膫€(gè)體化用藥服務(wù)，依托藥物基因組學(xué)和血藥濃度監(jiān)測(cè)等技術(shù)，預(yù)測(cè)患病風(fēng)險(xiǎn)。

    “藥師會(huì)從藥物代謝酶、受體和藥物作用靶點(diǎn)多基因聯(lián)合的角度為病人檢測(cè)和診斷藥物治療的相關(guān)基因，并綜合考慮患者基因型、身體狀況與疾病進(jìn)展等方面因素后，為患者制定最為合理有效的個(gè)體化用藥方案。”劉麗宏說(shuō)。

    每個(gè)人對(duì)藥物的反應(yīng)可能存在差異，這種差異取決于遺傳和非遺傳因素，其中遺傳因素起主要作用。基因多態(tài)性的存在導(dǎo)致許多藥物治療中藥物療效和不良反應(yīng)的個(gè)體差異。以進(jìn)行過(guò)支架手術(shù)的患者為例，部分患者在術(shù)后堅(jiān)持服用氯吡格雷和阿司匹林之后效果并不好，甚至?xí)霈F(xiàn)不斷復(fù)發(fā)的情況。劉麗宏說(shuō)，盡管術(shù)后有統(tǒng)一的用藥準(zhǔn)則，但很多藥物有比較明顯的個(gè)體差異性，對(duì)氯吡格雷有耐藥性的患者就需要進(jìn)行基因測(cè)定，如果是基因?qū)е碌幕颊邔?duì)藥物不敏感，就需隨時(shí)調(diào)整用藥，從而減少出血或心梗的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)了解，每次基因檢測(cè)只需抽取2-3ml外周血就可以。目前，朝陽(yáng)醫(yī)院全院每月大約開(kāi)展300例基因檢測(cè)。

    藥師不怕跟?？漆t(yī)生“約架”嗎？

    目前我國(guó)每年至少有250萬(wàn)人因藥物不良反應(yīng)而入院，其中死亡可達(dá)19.2萬(wàn)人。世衛(wèi)組織統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也顯示，有1/3的病人死于不合理用藥，而不是疾病本身。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療概念的普及，在藥師指導(dǎo)下，符合患者個(gè)性化特點(diǎn)的精準(zhǔn)用藥，能夠提升治療效果，同時(shí)有效規(guī)避不合理用藥帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)邊寶生透露，全市22家市屬醫(yī)院全部開(kāi)設(shè)了免費(fèi)的用藥咨詢中心為患者提供用藥咨詢服務(wù)，不過(guò)，只有朝陽(yáng)醫(yī)院、安貞醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院等幾家北京市屬醫(yī)院開(kāi)設(shè)了精準(zhǔn)用藥門診，通過(guò)對(duì)患者個(gè)體基因型的檢測(cè)，測(cè)算其服用藥物的準(zhǔn)確劑量，并預(yù)測(cè)服用藥物后的療效及安全性，達(dá)到“一人一藥”的精準(zhǔn)用藥治療。

    隨著“醫(yī)藥分開(kāi)”改革的向前推進(jìn)，零差率售藥不僅使公立醫(yī)院在藥品中沒(méi)有受益，流通中藥品損耗還可能直接帶來(lái)虧損。過(guò)去多數(shù)藥師在藥房里負(fù)責(zé)“賣藥發(fā)藥”,現(xiàn)在，購(gòu)銷環(huán)節(jié)被弱化，朝陽(yáng)醫(yī)院藥師卻在此期間從幕后一躍到了臺(tái)前，著實(shí)走出了一條藥師成功轉(zhuǎn)型的新路。

    不僅如此，朝陽(yáng)醫(yī)院還推出了處方點(diǎn)評(píng)等與“醫(yī)藥分開(kāi)”配套的改革舉措。如果醫(yī)生所開(kāi)處方不合理，藥師有權(quán)“打回重審”,藥師在處方點(diǎn)評(píng)時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生開(kāi)出“大處方”,醫(yī)院也會(huì)對(duì)違規(guī)醫(yī)生進(jìn)行處罰。這些舉措不僅保障了醫(yī)改政策落地，而且提升了臨床服務(wù)患者質(zhì)量。

    然而，改革并不可能一蹴而就。藥師面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題是，一些患有多種慢性病并在本院不同科室開(kāi)出很多藥的患者，需要藥師為他們“做減法”,當(dāng)要求患者停止使用某些藥時(shí)，有可能會(huì)使相關(guān)科室的醫(yī)生產(chǎn)生逆反情緒。遇到這種情況該怎么辦？“就聽(tīng)我的！”劉麗宏斬釘截鐵地說(shuō)。

    對(duì)此，邊寶生認(rèn)為，藥師遇到的上述情況只是暫時(shí)，未來(lái)隨著對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的調(diào)整，將會(huì)讓越來(lái)越多患者在最大程度上合理用藥，這需要衛(wèi)生與醫(yī)保等多部門一起進(jìn)行討論和規(guī)劃。